张氏医通/诸气门上

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沙篆曰:经云,诸痛皆因于气,百病皆生于气。子和曰:天地之气,常则安,变则动。人并天地之气,五运佚侵于外,七情交战于中,是以圣人啬气如持至宝,庸人役物而反伤太和。此轩岐所谓诸痛皆因于气,百病皆生于气,遂有九气不同之说。气本一也,因所触而为九,怒喜悲恐寒热惊思劳也。盖怒则气上,怒则气逆,甚则呕血及餐泄,故气上矣。喜则气缓,喜则气和志达,营卫通利,故气缓矣。悲则气消,悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散,热气在中,故气消矣。恐则气下,恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣。寒则气收,寒则腠理闭,气不行,故气收矣。炅则气泄,炅则腠理开,营卫通,汗大泄,故气泄矣。惊则气乱,惊则心无所根据,神无所归,虑无所定,故气乱矣。劳则气耗,劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。思则气结,思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。尝考其为病之详,变化多端,如怒气所至为呕血,为餐泄,为煎厥,为薄厥,为阳厥,为胸满胁痛。怒则气逆而不下,为喘渴烦心,为消瘅,为肥气,为目暴盲,耳暴闭,筋缓,发于外为痈疽。喜气所至,为笑不休,为毛革焦,为内病,为阳气不收,甚则为狂。悲气所至,为阴缩。气并于肺而肝木受邪,金太过则肺亦自病。恐伤肾,肾属水,恐则气并于肾而心火受邪,水太过则肾亦自病。思伤脾,脾属土,思则气并于脾而肾水受邪,土太过则脾亦自病。寒伤形,形属阴,寒胜热则阳受病,寒太过则阴亦自病。热伤气,气属阳,热胜寒则阴受病,热太过则阳亦自病。凡此数者,更相为治。故悲可以治怒,以怆恻苦楚之言感之;喜可以治悲,以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜,以迫遽死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言触之;思可以治恐,以虑彼志此之言夺之。凡此五者,必诡诈谲怪,然后可以动人耳目,易人视听,若胸中无才识之人,亦不能用此法耳。

丹溪云,冷气滞气逆气,皆是肺受火邪,气得炎上之化,有升无降,熏蒸清道,甚则转成剧病。《局方》类用辛香燥热之剂以火济火,咎将谁执?气无补法,世俗之言也。以其为病,痞满闷塞,似难于补,不思正气虚者不能营运,邪滞着而不出,所以为病。经云:勇者气行则已;怯者则着而为病。苟或气怯,不用补法,气何由行?气属阳,无寒之理,上升之气,觉恶寒者,亢则害,承乃制也。气有余,便是火,自觉冷气从下而上者,非真冷也。盖上升之气,自肝而出,中挟相火,自下而上,肾热为甚,火极似水,阳亢阴微也。

喻嘉言曰:人之体中肌肉丰盛,乃血之荣旺,极为美事。但血旺易致气衰,久而弥觉其偏也。夫气与血,两相维附,何以偏旺耶?盖气为主则血流,血为主则气反不流,非真气之衰也。气不流有似乎衰耳,所以一切补气之药,皆不可用,而耗气之药反有可施。缘气得补而愈锢,不若耗之以助其流动之势,久之血仍归其统握之中耳。

七气所致,《三因方论》最详,喜怒忧思悲恐惊,谓之七气所伤。有少痰在咽喉间,如绵絮相似,咯不出,咽不下,并宜四七汤为末,炼蜜和姜汁为丸噙化。及《局方乌沉汤、诸七气汤,分虚实选用。盛怒成疾,面色青黄,或两胁胀满,沉香降气散木香调气散,或四七汤枳壳木香。虚加人参石菖蒲。肥人气滞,必有痰,以二陈苍术香附,燥以开之。瘦人气滞,必有火且燥,宜苏子山栀当归芍药丹皮,降以润之。老人胸膈气滞,痞满不舒,或作痛,或不能食,脉虽数实滑大,当作虚治,慎不可用耗气药,宜理中丸,或六君子加香、砂之类。气不归源,补骨脂为主,白术沉香佐之。

一切冷气,及妇人血气攻击,心腹撮痛,《局方乌沉汤最捷。妇女性执多偏属阴,气易于动,如痞闷胀痛,上凑心胸,或攻筑胁肋,腹中结块,月水不调,或眩晕呕吐,往来寒热,一切气候,先用加味逍遥散,或苏子降气沉香降气四磨六磨选用。气从左边起者,肝火也,气刺痛,皆属火,当降火药中加枳壳。气郁不舒而痛者,木香调气散。忧而痰郁,导痰汤香附乌药。因死血而痛者,桃仁红花归头。食积寒痰流入胁下背膂刺痛,诸药不效者,神保丸。久患气结,诸药不开者,先服沉香化气丸三五服以开其结,后用六君子降气散调之。暴怒气厥,不省人事者,苏合香丸灌之。诸气为患,须分暴病久病,暴怒伤阴,阳气独亢,气厥不省者,可用辛香破气以通阴闭。若久抱抑郁,气不宣通,营卫不和者,又当辛温散结以调营卫,始为合宜也。

枳壳利肺气,多服损胸中至高之气。青皮泻肝气,多服能损真气。木香调诸经气兼泻肺,能使上焦之气下达,阴火上冲禁用。砂仁醒脾气而能上升,然后滞气得以下通。白豆蔻能温肺气而使下行,然后阳气得以上达。香附快滞气,陈皮泄逆气,乌药紫苏川芎俱能散气,使浊气从汗散也。厚朴泻胃气,前胡下气推陈,槟榔泻至高之气,能使浊气下坠,后重有积者宜之。藿香之馨香,上行胃气,沉香升降诸气,脑麝散真气,苏子杏仁下气润燥,气滞有火者宜之。豆蔻、丁、沉、檀、麝俱辛热,能散郁气,暴郁者宜用,稍久成火者忌之。禀壮气实,气不顺而刺痛,当用枳壳乌药,不已,加木香。若肥人气刺痛,用二陈厚朴枳壳;气虚脉微弱者,即当用异功枳壳木香

石顽曰:举世皆言气无补法,《局方》、《三因》七气、四磨六磨等方,其中俱用人参,能无助气为患乎?古人立方用参,非尽为补而设也。如《局方七气,原以肉桂半夏为主,而借人参引入气分以散气,岂用补之谓耶?其《三因七气,纯是辛散,即用一味人参,但可随诸药建行气之功,不致伤气足矣,何暇逞其补性乎?至于四磨六磨,不过赖以资应敌之需,尚恐不及,安能望其补益哉?

【诊】下手脉沉,便知是气。其或沉滑,气兼痰饮,沉极则伏,涩弱难治。皆由大气郁滞不舒,以故脉显沉伏,大都沉实有力,则宜辛散,沉弱少力,则宜温养,气主煦之,总不离乎辛温散结也。

汪石山治一孀妇,年四十余,患走气遍身疼痛,或背胀痛,或胁插痛,或一月二三发,发则呕尽所食方快,饮食不进,久伏床枕。或用流气饮二陈汤,益甚。汪诊之,脉皆细微而数,右脉尤弱,曰:此忧思伤脾而气郁也,当补脾散郁。以人参三钱,黄芪二钱,归身一钱半,川芎八分,香附黄连甘草干姜砂仁各五分,数剂稍缓。再以参、芪、川芎香附山栀甘草神曲糊丸服而愈。

飞畴治一妇,平昔虚火易于上升,因有怒气不得越,致中满食减,作酸嗳气,头面手足,时冷时热,少腹不时酸痛,经不行者半载余。其脉模糊,快而无力。服诸破气降气行血药不效。不知此蕴怒伤肝,肝火乘虚而克脾土,脾受克则胸中之大气不布,随肝火散漫肢体。当知气从湿腾,湿由火燥,惟太阳当空,则阴霾之气自散;真火令行,则郁蒸之气自伏。又釜底得火则能腐熟水谷,水谷运则脾胃有权,大气得归而诸证可愈矣。因用生料八味倍桂、附,十日而头面手足之冷热除,间用异功而中宽食进。如是出入调理,两月经行而愈。

金匮》云,妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。四七汤

上焦,阳也,卫气所治,贵通利而恶闭郁,郁则津液不行而积为痰涎。胆以咽为使,胆主决断。气属相火,遇七情至而不决,则火郁而不发,火郁则焰不达,焰不达则气如焰,与痰涎聚结胸中,故若炙脔。《千金》作胸满,心下坚,咽中帖帖如有炙脔,吐之不出,吞之不下,证虽稍异,然亦以郁而致也,用半夏等药,散郁化痰而已。

经云:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也。所谓泻之,夫所谓达者,通畅之也,当以轻扬之剂举而达之。发者,升发之也,当以升发之剂汗而发之。夺者,攻下之也,当以咸寒之剂攻而夺之。泄者,开发之也,当以疏散之剂涌而泄之。折者,制御之也,当以苦寒之剂伐而折之。此皆论六气之郁也,至于五志之郁,又非上法所宜。经云:尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营;尝富后贫,名曰失精。及妇人情志不遂,悒郁不舒,而致经闭不调,发热咳嗽,师尼寡妇,种种诸患,各推其源而治之。

赵养葵云:郁者,抑而不通之义。《内经》五法,为因五气所乘而致郁,不必作忧郁之郁。忧乃七情之病,但忧亦在其中。丹溪云:气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。又制为六郁之论,立越鞠丸以治郁,而以香附抚芎苍术开郁利气为主。谓气郁而湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不化,此六者相因而为病者也。此说出而《内经》之理始晦,《内经》之旨,又因释注之误而复晦,所以郁病之不明于世久矣。盖东方生木,木者生生之气,即火气附于木中,木郁则土郁,土郁则金亦郁,金郁则水亦郁,五行相因,自然之理,惟其相因也。予以一方治其木郁,诸郁皆因而愈,逍遥散是也。甚者,方中加佐金丸,以黄连治心火,吴茱萸气臊,肝之气亦臊,同气相求,而佐金以制木,此佐金之所以得名也。

凡寒热往来,似疟非疟,恶寒恶热,呕吐吞酸嘈杂,胸痛胠痛,小腹胀闷,头晕盗汗等证,以逍遥散出入加减。此对证之方,无不获效。倘一服即愈,少顷即发,或半日或一日又发,发之愈频愈甚,此必下寒上热之假证,此方不宜复投,当改用温补之剂。如阳虚,以四君子加温热药;阴虚,以六味地黄丸作汤加温热药,甚者又须寒因热用,少以冷药从之,用热药冷探之法,否则拒格不入,非徒无益,而反害之也。

石顽曰:郁证多缘于志虑不伸,而气先受病,故越鞠四七始立也.郁之既久,火邪耗血,岂苍术香附辈能久服乎,是逍遥归脾继而设也.然郁证多患于妇人,《内经》所谓二阳之病发心脾,及思想无穷,所愿不得,皆能致病。为证不一,或发热头痛者有之,喘嗽气乏者有之,经闭不调者有之,狂癫失志者有之,火炎失血者有之,骨蒸劳瘵者有之,䘌疽生虫者有之,治法总不离乎逍遥归脾佐金降气乌沉七气等方,但当参究新久虚实选用,加减出入可也。

【诊】郁脉多沉伏,或结或促,或沉或涩,郁在肝肾则见于左,郁在心脾则见于右,气血食积痰饮一有留滞于其间,脉必因之而止涩矣。但当求其有神,何害之有?所谓神者,胃气也。郁脉虽多沉伏结促,不为患也,所虑在牢革弦强不和耳。盖沉伏结促,有气可散,气通则和;若牢革弦强则正气先伤,无气可散,即从事调补,尚难克效,况复误行耗气之药乎!所以郁证得弦强脉者,往往多成虚损也。

易思兰治一妇,患浑身倦怠,呵欠口干,经月不食,强之不过数粒而已。有以血虚治之者,有以气弱治之者,有知为火而不知火之源者,用药杂乱,愈治愈病。至冬微瘥,次年夏间,诸病复作,肌消骨露,三焦脉洪大侵上,脾肺二脉微沉,余部皆平和,此肺火病也。以栀子仁姜汁浸一宿,炒黑研极细末,用人参麦冬乌梅煎汤调下,进二服,即知饥喜食,旬日肢体充实如常。后因久病不孕,众皆以为血虚,而用参、芪之品,半月胸膈饱胀,饮食顿减,至三月余而经始通,下黑秽不堪,或行或止,不得通利,其苦万状。易复以四乌汤生地,加陈皮苏梗黄芩山栀青皮枳壳十数剂,一月内即有孕。

痞满

丹溪云:痞与否同,不通泰也,由阴伏阳蓄,气与血不运而成。处心下,位中央,䐜满痞塞者,皆土之病也。与胀满有轻重之分,痞则内觉痞闷而外无脉急之形也。有中气久虚,不能营运精微为痞者;有过服消克,不能舒化饮食为痞者;有湿热太甚,痰气上逆阳位为痞者。古方治痞,用黄连黄芩枳实之苦以泄之,厚朴生姜半夏之辛以散之,人参白术之甘以补之,茯苓泽泻之淡以渗之。既痞同湿治,惟宜上下分消其气,如果有内实之证,庶可略与消导。世人痞塞,喜行利药以求速效,虽临时快通,痞若再作,危殆滋甚。

天地不交而成痞,此脾之清气不升而下溜,胃之浊气不降而上逆,当用补中益气猪苓泽泻。盖升麻柴胡从九地之下而升其清气,猪苓泽泻从九天之上而降其浊气,即所以交痞而为泰矣。诸痞塞及噎膈,乃痰为气激而上,气为痰腻而滞,痰与气搏,不得流通,并宜连理汤干姜黄芩黄连人参汤黄连汤、诸泻心汤选用。气滞痞胀,用五膈宽中散,不应,丁沉透膈汤。应诸痞塞胀满,胸膈不利,或气上逆,或腹疼痛,并宜指迷七气汤。胃虚,加参术;气滞,加木香;大便秘,加槟榔;面目浮,加苏叶;四肢肿,加木瓜;虚痞,只用局方七气局方乌沉二汤最妙。郁怒暴痞,面目浮肿,心腹胁满,二便秘涩,四肢胀大,增损流气饮。膈上诸般冷气,呕逆不食,不问痞塞疼痛,且与姜汁探吐,然后用药,痰饮尤宜。邪气作痞,宜用疏剂,若气不顺,逆上为痞,此乃虚痞,愈疏而痞愈作,宜于收补中微兼疏通之意,不可过用香剂。古人治泻后膈痞,用理中丸,即此意也。痞塞诸药不效,大便不通,脉数实者,小陷胸汤三黄汤选用,甚则《宝鉴木香槟榔丸通利之。若肥人痰痞风 ,大便不通者,《御药院木香槟榔丸疏解之。肥人心下痞闷,内有湿痰也,二陈汤枳实、芩、连,然不若小陷胸汤尤捷。瘦人心下痞闷,乃郁热在中焦,三黄枳实以导之。心下痞而寒热不除者,小柴胡加枳、桔。如饮食后感冒风寒,饮食不消,或食冷物而作痞闷,宜温中化滞,二陈缩砂紫苏藿香,或平胃藿香草豆蔻之类。虚人停滞不散,心下痞,或宽或急,常喜热物者,枳实理中汤。老人虚人,脾胃虚弱,转运不及,饮食不化而作痞者,九味资生丸,饱闷常嚼一丸,或六君子加香、砂、山楂、曲、糵之类。胸中气塞短气,橘皮枳实生姜汤。有酒积杂病,过下伤脾,脾虚不运作痞,养胃兼和血,参、术、归、芍兼升、柴,稍佐陈皮枳壳之类。大怒之后成痞,或痰中见血,或口中作血腥气,是瘀血,用丹皮红曲香附桔梗降香红花苏木山楂麦芽童便,甚则加大黄桃仁泥。有痰挟瘀血成窠囊作痞,脉沉涩,日久不愈,多郁人悲哀过度有之,宜从血郁治,桃仁红花香附丹皮韭汁之类。举世治中满痞胀,不问虚实,咸禁甘草,殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言也。若自觉满而外无腹胀之形者,当以甘治之。

【诊】脉弦急而滑,骤然胸中痞闷,乃肝气与食滞而成,为实。脉弦,或沉弦,或涩,或虚大无力,气口为甚,此日久脾胃受伤,或过服克伐药所致,为虚。胸膈痞闷而寸口脉沉滑,或迟滑者,为有停滞。

罗谦甫治真定赵客,六月间乘凉伤湿面,心下痞满,躁热时作,坐卧不安,宿于寺中。僧以丸药十数丸下之,下十余行,痞稍减。越日困睡,为盗劫其赀,心动,遂躁热而渴,饮酒一瓯。是夜脐腹胀痛,僧再以前药复下十余行,病加困笃,四肢无力,躁热身不宁,喜冷水,米谷不化,痢下如烂鱼肠脑,赤水相杂,全不思食,强食则呕,痞甚于前,噫气不绝,足胻冷,小腹不任其痛。诊之,脉浮数七八至,按之空虚。曰:予溯流寻源,盖暑热已伤正气,以热毒之剂下之,一下之后,其所伤之物已去无余,遗巴豆之气,留毒于肠胃间,使呕逆而不能食,胃气转伤而然。及下脓血无度,大肉脱下,皮毛枯槁,脾气弱而衰矣。舌上赤涩,口燥咽干,下多亡阴之所致也。阴既已亡,火独旺,故心胸躁热,烦乱不宁。经曰:独阳不生,独阴不长,夭之由也,遂辞去。易一医,不审脉究源,惟见痞满,以枳壳丸下之,病添喘满,利下不禁而死。《金匮》云:不当下而强下之,令人开肠洞泄,便溺不禁而死,正此谓也。

石顽治内兄顾九玉,颁诏假道归吴,大暑中患胸痞颅胀。脉得虚大而濡,气口独显滑象,此湿热泛滥于膈上也。与清暑益气二剂,颅胀止而胸痞不除。与半夏泻心汤炮姜,去大枣枳实,一服而愈。

家弟曾余,虽列贤书,最留心于医理。弟妇郑氏,乃世传女科中山之女,昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆,不食者月余。服宽膈理气药二十余剂,几至绝粒,而痞胀异常,邀余诊之。脉得虚大而数,按仲景脉法云,大则为虚,数则为虚。此胃中阳气大虚,而浊阴填塞于膈上也,因取连理汤方,用人参三钱服之,四剂而痞止食进,后与异功散调理数日而康。

别驾吴蛟水公祖夫人,患痞眩呕逆。向因下体畏寒,肢肘麻瞀,久服八味、参、附不彻。六脉弦滑而按之则濡,此中焦素蕴痰湿,阳气不能周于四末之象。得桂、附辛热之力有时虽可暂开,究非真阳之虚,且有地黄之滞,所以痞晕漫无止期,遂疏局方七气汤沉香,一服豁然,再剂神爽食进而安。

内翰缪钧间尊大人子长老先生,青年罢职,乐志林泉,偶因小愤,遂眩晕痞闷,三月来服豁痰利气药不应,反觉疲倦,饮食日减,下元乏力,至七月下浣,邀石顽诊之。六脉似觉有余,指下略无冲和之气,气口独滞不调,时大时小,两尺俱濡大少力。此素多痰湿,渐渍于水土二经,复加剥削之剂屡犯中气,疲倦少食,迨所必至,法当先调中气,输运水谷之精微,然后徐图温补下元,为疏六君子汤当归兼调营血,庶无阳无以化之虞。其如夫人久患崩淋,遍服诸血药罔效,以补中益气加制香附乌梅,升举其阳兼调其气,所谓病在下取之上,端不出古圣之成则耳。

腹满

经云:太阴所至为中满。诸湿肿满,皆属于脾,诸胀腹大,皆属于热。清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生䐜胀。

金匮》云:趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛。此虚寒从下上也,当以温药服之。

趺阳以候内因,寸口以候外因。趺阳脾胃之脉而见微弦,为厥阴肝木所侵,侮其阴气,横聚于腹,法当胀满有加;设不满,阴邪必转攻而上,决无轻散之理。盖阴邪即聚,不温必不散,阴邪不散,阴窍必不通。故知其便必难,势必逆攻两 而痛,较腹满更进一步也。虚寒之气从下而上,由腹而 ,才见一斑,亟以温药服之,使阴邪从阴窍走散而不至上攻则善矣。

病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之,舌黄未下者,下之黄自去。

腹满时减复如故,此为寒,当与温药;腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤

腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤一条,已见伤寒阳明府实证。此腹满时减复如故,为虚寒,当温之。盖腹满虽因中气虚寒,然下焦之真阳未灭,有时而升,则有时而减,然终属虚寒,故复如故,而当与温药也。

按之心下满者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤

邪从胸胁而入于阳位,合用大柴胡两解之,与脐腹硬痛承气证不同。

病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者死。

寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。

此论外因之腹满,故脉辨于寸口也。寸口脉弦而胁下拘痛者,其人表气微虚,不能外御其邪,俾风邪即与水气相合,而为胁下拘痛,表中阳虚故啬啬恶寒也。

夫瘦人绕脐痛,必因风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞。

瘦人本无痰湿痹着,而绕脐痛者,为肌肉疏薄,风冷得以直入,干于脾土之阴分,土气伤则不能转运,是以谷气不行。若反下之,徒虚其肠胃,邪气愈逆,因而上冲。经曰:气上冲胸,邪在大肠故也;不冲者,邪在于胃,客气上逆,则心下痞也。

病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

腹满者,邪气入于里也;发热者,阳气达于外也。虽病经十日而脉浮数,邪犹未全入里,况能食以证胃气之有权,故用小承气桂枝去芍药汤,两解表里之法,较之桂枝加大黄汤,多枳、朴而少芍药。以枳、朴专泄壅滞之气,故用之;芍药专收耗散之阴,此腹但满而不痛,与阴血无预,故去之。

腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满呕吐,附子粳米汤主之。

腹中寒气奔迫,上攻胸胁,以及于胃,而增呕逆,顷之胃气空虚,邪无所砥,辄入阳位则殆矣,是以除患之机,所重全在胃气。乘其邪初犯胃,尚自能食,而用附子粳米之法,温饱其胃,胃气温饱,则土浓而邪难上越,胸胁逆满之浊阴,得温无敢留恋,必还从下窍而出矣。

痛而闭者,厚朴三物汤主之。

痛而闭塞,无雷鸣呕逆之证者为实,当下之,即用小承气,倍厚朴,而易其名,以其无亢极之火,故不用承气二字,与理中汤之易名人参汤一义。

东垣曰:经云,诸胀腹大,皆属于热。此八益之邪,有余之证,自外而入,风寒之邪,传入于里,寒变为热,而作胃实。日晡潮热,大渴引饮,谵语胀满者,承气汤下之,下之则胀已是也。五脏六腑俱有胀满,更以胀家寒热多少较之,胃中寒则胀满,浊气在上,则生䐜胀,胃中寒湿菀遏故也。太阴之厥,则腹满 胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。按所云寒胀多如此,亦有膏粱之人,醇酒浓味之湿热不得施化,郁于内而成胀满者,此热胀之谓也。“调经篇”云:因饮食劳倦,损伤脾胃,始受热中,末传寒中,皆由脾胃之气,不能运化精微,致水谷聚而不散,遂成胀满,又有饮食过伤而成䐜胀飧泄者。经云:清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生䐜胀,此阴阳反作,病之逆从也。夫饮食不节,起居不时者,阴受之,阴受之则入五脏,入五脏则闭塞不通而成䐜胀矣。此皆饮食自倍,肠胃乃伤所致。治胀务在调其虚实,适其寒温,兼寒热补泻之法于战守之间,从少从多,各从其类,可一言而尽也。

张三锡曰:胀满悉属脾虚,运化不及,浊气填塞所致。初起微佐以消化,舒郁为先,势甚而二便涩滞者,微利之。弱人或稍久,一切病后产后疮疽后,必用参、术、芪、芍大补脾气为主,而佐以消化,厚朴木香黄连之类。然王道无近功,必数十帖以渐取效。每见粗工专守下之则胀已一法,用商陆牵牛等,一泻即消,三日后复起。然真气因泻而下脱,邪气必复聚而成胀,遂致不救,可胜道哉。

腹胀诸证,虽属寒者多,属热者少,然世治胀,喜用辛温散气之药,即使湿热作胀,亦必赖辛温之品以散气。气散则胀满亦宽,但须以去湿热之药为主,而兼辛温为引导则可。然又有火盛阴虚,热乘血分者,其腹虽胀而不甚大,按之益坚,小便黄赤,大便秘涩,至夜则微热,其脉数实而细小,不可误作食积湿热治。盖消导则阴愈伤,去湿则津愈涸矣。宜用极苦极寒之药,如当归龙荟丸,或四物汤加宣胡二连、芦荟,俱用醋制,可一服而效也。有气虚不能裹血,血散作胀,必其人大便不坚,或时结时溏,溏则稍减,结则渐加,小便清利,甚则浑白如泔,其脉缓大而滞,气口益甚,慎不可用辛温耗气之药,宜四君子去白术,加木香泽泻当归芍药,以固其气中之血。有血虚不能敛气,气散作胀,必其人烦热便燥,小便黄数,其脉浮数而弦,人迎尤甚,慎不可用苦寒伤胃之药,宜四物汤地黄,加黄芪肉桂甘草煨姜以和其血中之气。外因六气成胀,藿香正气散;内因七情成胀,沉香降气散。忧思过度致伤脾胃,心腹膨胀,喘促烦闷肠鸣,气走漉漉有声,大小便不利,脉虚而涩,局方七气汤。浊气在上,则生䐜胀,生姜泻心汤木香厚朴。脾胃不温不能腐熟水谷而胀,附子理中汤。肾脏虚寒不能生化脾土而胀,济生肾气丸。中满腹内坚硬如盘,不能坐卧,大小便涩滞,上气喘促,面色痿黄,通身虚肿者,此寒热错杂,胶固于中,营卫血气凝滞于内也,分消汤分消丸,详寒热多少,或加减用之,诸七气选用亦可。气口脉紧滑,恶心饱闷,口干内热者,是食积,枳实导滞丸。饱食奔走,或跌扑凝血不散,或妇人血聚而成肿胀,腹上有青紫筋,腹中按之疼,脉来弦涩,当作蓄血治之。怒甚气逆,腹胁胀满,两手脉弦,青皮、陈皮木香山栀柴胡枳壳归尾桃仁芍药薄桂。嗜酒之人,病腹胀如斗,前后溲便俱有血,用利药转加,其脉数而涩,此得之湿热伤脾阴,不能统血,胃虽受谷,脾不输运,故成痞胀。当理脾气,祛湿热,兼养血之剂,如枳实黄连炮姜半夏茯苓当归芍药阿胶乌梅砂仁之类。白芍乌梅收脾阴,黄连枳实泻胀满,归、胶补营血,苓、半去涎饮,砂仁醒脾气也。倘触动平昔所蓄之湿热,胀满逆上喘急者多死,下利不止者亦死。

【诊】脉来缓大者属气虚,弦数者为血热,气口紧盛或滑为停滞,濡滑为湿热,弦细为肝邪乘脾。人迎浮弦为风气内乘,弦细而数为阴邪上逆,若虚大无根,为脾胃气衰,沉细短涩,为肾脏气绝。

石顽治太史钱宫声媳,去秋疟久大虚,饮食大减,经水不调,季冬略行一度,今春时发寒热,腹满不食,服宽胀利水药不应,拟进破血通经之剂,邀石顽相商。其脉左寸厥厥动摇,右关与两尺虽微弦,而重按久按,却滑实流利,惟右寸左关虚濡而数,寻之涩涩少力。此阴中伏阳之象,洵为胎脉无疑,良由中气虚乏,不能转运其胎,故尔作胀。前医曰:自结缡迄今,距十二载,从来未曾受孕,病后元气大虚,安有怀娠之理?石顽曰:向之不孕,必有其故,今病后余热留于血室,因而得妊,亦恒有之。细推病机,每粥食到口,辄欲作呕,惟向晚寒热之际,得热饮入胃,其寒热顿减,岂非胃气虚寒,水精不能四布,留积而为涎液,汪洋心下乎?俗名恶阻是也,其腹满便难之虚实,尤须明辨。《金匮》有云:趺阳脉微弦,法当腹满,不满必便难,乃虚寒从下上也,当以温药服之。况大便之后,每加胀急,以里气下通,浊阴乘机上扰,与得下临时宽快迥殊。其治虽当安胎为主,但浊阴之气,非藉辛温不能开导其结。遂疏四君子汤,益入归、芍以收营血之散,稍借肉桂为浊阴之向导,使母气得温中健运之力,胎息无浊阴侵犯之虞。桂不伤胎,庞安常先有明试,余尝屡验之矣。服后寒热渐止,腹胀渐宽,饮食渐进,胎息亦渐形着而运动于脐上。至仲夏,因起居不慎,而胎漏下血,前医犹认石瘕而进破积之方,乃明谕脉证,左寸动滑,断属干象,而与扶脾药得安。后产一子,举家称快,设不审而与通经破血,能保子母双全之庆乎?

飞畴治谢元海,因夏月常饮火酒,致善食易饥。半月后,腹渐胀满,大便艰涩,而食亦日减,医用削克清火俱不效。左脉细数,右脉涩滞,此始为火助胃强而善食,继为火灼胃液而艰运,艰运则食滞而胀满,胀满则食减。今宜断食辛烈,乘元气未漓,祛其滞而回其液,日久则费调理也,因用枳实导滞汤黄连白术,加葛根,一服大便通利而滞行,又用健脾理气,三日后以小剂生脉加葳蕤煨葛根,不半月而愈。

水肿

经云:肺移寒于肾为涌水。涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣濯濯,如囊裹浆,水之病也。

水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状。其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣,以手按其腹随手而起,如裹水之状,此其候也。

邪气内逆,则气为之闭塞而不行,不行则为水胀。

三阴结,谓之水。

平治权衡,去菀陈莝,微动四极,温衣,缪刺其处,开鬼门洁净府,精已时复,五阳已布,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。

此言土虚不能制水之病。平治权衡者,使阴阳各得其平也。菀者积也,陈者久也, 者腐也,阴阳平治,水气自去。微动四极者,运动四肢也。温则水气易行,故须温衣。不拘隧穴,名曰缪刺。腠理谓之鬼门,膀胱谓之净府。开者发汗也,洁者渗利也。阳气既和,阴精时复,由是五阳宣布,阴水尽涤,精血自生,形肉自盛,骨肉与衣相保,大气平矣。

金匮》云:师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水其脉亦浮,外证肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水其脉沉迟,外证自喘。石水其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

风水者,肾本属水,因风而水积也。经云:并浮为风水,传为胕肿。又曰:肾风者,面庞然壅,害于言,不能正偃,正偃则咳,名曰水,其本在肾,其末在肺,皆积水也。上下溢于皮肤,故为胕肿。今止言外证骨节疼痛恶风,不言胕肿,脱文也。肾外合于骨,水则病骨;肝外合于筋,风则筋束关节,故骨节痛。脉浮恶风者,知其风水之在外也。皮水者,皮肤胕肿是也。盖肺主气以行营卫,外合皮毛,皮毛病甚则肺气膹郁,当发其汗,散皮毛之邪,外气通而郁解矣。正水者,肾经之水自病也。经曰:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水成病,上下溢于皮肤,胕肿腹大,上为喘呼,不得卧,标本俱病也。石水者,乃水积小腹胞内,坚满如石。经曰:阴阳结邪,阴多阳少名石水,又曰:肾肝并沉为石水,水积胞内,下从足少阴,故不发喘。黄汗者,病水身黄,汗出如柏汁,由阳明胃热,故见色于外。今之发热胸满,四肢头面肿者,正属足阳明经脉之证也,热久在肌肉,故化痈脓。

风水脉浮,身重汗出恶风者,防己黄芪汤主之,腹痛者加芍药风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

水主肾病,肾脉本沉,以其肝木过盛,火热生风,水势乘风上涌,所以风水之脉反浮也。《素问》云:肾肝并浮为风水。盖肾肝同处,肾为阴主静,其脉常沉;肝为阳主动,其脉常浮。二脏俱有相火,动于肾者,犹龙火之出于海;动于肝者,犹雷火之出于泽。龙起而水随,风发而波涌,今水从风涌,是以肾肝并浮也。水既从风而脉浮,其病在表也。骨节疼痛,表之虚也。身重,水客分肉也。汗出恶风,卫气虚也。防己疗风肿水肿,通腠理;黄芪温分肉,补卫虚;白术治风主汗;甘草和药益土;姜、枣辛甘发散。腹痛者,肝邪气塞,不得升降,再加芍药以收阴也。若见一身悉肿而脉浮不渴,续自汗出,无大热,此风气鼓搏其水,骎骎向外,当与越婢汤发之。此因势利导之法,且中有石膏化热,而无上逆喘满之虞也。

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。厥而皮水者,蒲灰散主之。

风水脉浮,用防己黄芪汤矣,而皮水即仿佛用之。前脉论中,同一开鬼门,而标中之本则微有分,风水下郁其土气,则用白术崇土,姜、枣和中。皮水内合于肺,肺病则气病,故又名气水。金郁泄之,水积于皮,以淡渗之,故以茯苓白术,加桂枝解肌以散水于外,不用姜、枣和之于中也。况四肢聂聂,风在营卫,触动经络,桂枝安得不用耶?若皮水而见厥逆,知水渍入肾,胃病不能行阳气于四末,故手足诸阳之本先病也,与《伤寒》厥而心下悸,当先治水,药虽异而理则同也。

水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风水,虚胀者为气水,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤

此论少阴正水之病,其脉自见沉小,殊无外出之意。若脉见浮者,风发于外也,虚胀者,手太阴气郁不行,而为虚胀也。风气之病,发其汗则已。即脉沉无他证者,当效伤寒少阴例,用麻黄附子甘草,荡动其水以救肾邪。若见外证喘满,知水气之在上而不在下,即于前方除去附子,而加杏仁以救肺邪,此治金水二脏之正法也,

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤主之。

里水石水,水积膀胱内胞,而小腹硬满如石也。首条言其脉自沉,外证腹满不喘,肾肝并沉之象。其水潜伏于里, 然不动,非借风水越婢汤之法,不能激之四汔也。此言一身面目黄肿,脉沉小便不利,虽显阳邪内动,究竟脉沉不鼓,不能破阴邪之坚垒,必需前汤加术以发越脾气,俾阴邪从阳,里邪从表,一发而阴霾迅扫,此《内经开鬼门法也。夫小便不利而水积为患,理固宜然。设小便自利而水道顺趋,可无病水之虑矣,何至亡津作渴耶?不知《金匮》设以为例,意谓此证皆由小便不利所致,即使溲溺忽利,反加烦渴,此必阳邪内扰,迫其阴津下亡,当非寒去欲解之比,故证虽变而治不殊,总不出越婢加术之范围也。按正水石水似同而实异,正水则外证自喘,其本在肾,其末在肺,石水其脉自沉,外证腹满不喘,其水之藏伏于下,积结如石可知,求其如风水皮水之脉浮,殊不可得,非用麻黄石膏重剂发之,永无解散之期也。甘草麻黄汤越婢汤之变法,病气本轻,但需开发肺气于上,则膀胱气化行矣。

问曰:黄汗之为病,身体肿,一作重。发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节,食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此营气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗桂枝加黄芪汤主之。须臾,饮热粥一升余以助药力,温覆取微汗,若汗不出,更服。

黄汗皆由营气不和,水气乘虚袭入,所以有发热汗出,身体重痛,皮肤甲错,肌肉瞤动等证。至于胫冷髋弛,腰下无汗,《内经》所谓身半以下,湿中之也,脉沉迟者,水湿之气渗于经脉,而显迟滞不行之状。证虽多歧,观其所治,咸以桂、芍和营散邪,即兼黄芪司开阖之权,杜邪气复入之路也。按仲景于瘀热壅滞之候,每云甲错,即肌若鱼鳞之状,故发热不止则瘀热溃腐而为恶疮,每言身瞤,乃经脉动惕之兆,故发汗不已,则营气内乏,而胸中痛也。

气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之,当汗出如虫行皮中即愈。心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之,腹中软,即当散也。

肺主一身之气而治节行焉,今气分心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,形容水饮久积胸中不散,伤其氤氲之气,乃至心下坚大如盘,遮蔽大气,不得透达,只从旁边辘转,如旋杯之状,正举空洞之位,水饮占据为言。其用桂枝芍药麻黄、附、辛,以通胸中阳气。阳主开,阳盛则有开无塞,而水饮之阴可见睍耳。若胸中之阳不亏,当损其有余,则用枳、术二味,开其痰结,健其脾胃,而阳分之邪,解之自易易耳。人但知枳实太过,而用白术和之,不知痰饮所积,皆由脾不健运之故,苟非白术豁痰利水,则徒用枳实无益耳。

夫水病患,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。

张介宾曰:水本畏土,因土虚不能制水,则寒水侮所不胜,反乘脾土,泛滥为邪。其始起也,必从阴分,渐次而升,按肉如泥,肿有分界。夫水虽制于脾,而实主于肾,肾本水脏,而元气寓焉。若肾中阳虚,则命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,阴阳不得其正,则化而为邪。夫气即火也,精即水也。气之与水,本为同类,但在化与不化耳,故阳旺则化,而精即是气,阳衰则不化,而水即为邪。凡火盛水亏则病燥,水盛火亏则病湿,故火不能化,则阴不从阳而精气皆化为水,所以水肿之证,多属阳虚。

喻嘉言曰:病机之切于人者,水火而已。水流湿,火就燥;水柔弱,火猛烈;水泛溢于表里,火游行于三焦,拯溺救焚,可无具以应手乎。经谓二阳结谓之消,三阴结谓之水,手足阳明热结而病消渴,火之为害固已。而三阴者,手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,乃以属之脾肺者何耶?使脾足以转输水精于上,肺足以通调水道而下,则胃无病水之虞矣。惟脾肺二脏之气结而不行,后乃胃中之水日蓄,渐渍表里,无所不到也,是则脾肺之权,可不伸耶。然其权尤重于肾,肾者胃之关也,肾司开阖。肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消。肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。经又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾肺肾为三纲矣,于中节目,尤难辨晰。《金匮》分五水之名,及五脏表里主病,彻底言之,后世漫不加察,其治水辄宗霸术,不能行所无事,可谓智乎?治气之源有三,一曰肺气,肺气清,则周身之气下行也;一曰胃气,胃气和,则胸中之气亦易下行也;一曰膀胱之气,膀胱之气旺,则能吸引胸中之气下行也。经曰:膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。又云:上焦如雾,言其气之氤氲如雾也。又云:膻中者臣使之官,言其能分布胸中之气而下传也。夫膻中者,与上焦胸膈同位,膀胱位于腹内,膀胱之气,空洞善容,而膻中之气得以下运。若膀胱之气不化,则腹已先胀,膻中之气安能下达耶?然欲膀胱之气化,其权在于保肾,肾以膀胱为府也。肾气动,必先注于膀胱,屡动不已,膀胱胀满,势必逆奔于胸膈,其窒塞之状,不可名言。治法,补肾水而致充足,则精气深藏而膀胱之胀自消。膀胱而令气旺,则肾邪不蓄而输化之机自裕,所以然者,以肾不补则不能藏,膀胱不补则不能泻。凡治水肿喘促,以顺肺为主,肺气顺则膀胱之气化,而水自行矣。试以格物之理论之,凡禽畜之类,有肺者有尿,无肺者无尿,故水道不利而成胀满,以清肺为急。此义前人阐发不到,后人以五苓五皮等方治水者,总之未明此旨。至于车水放塘,种种劫夺膀胱之剂,则杀人之事矣。

水肿有阴阳之辨,阳水者,脉息浮数,遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便多秘,急宜疏凿饮禹功散浚川散神芎丸神佑丸选用。小便不通,危急旦夕者,沉香琥珀丸。阴囊肿胀,二便不通者,三白散;然骤发便剧,元气未衰者,可用上法。若病后脾虚发肿,只宜轻剂投之,如六君五苓理苓之类,俱可应用。阴水者,脉沉迟,或细紧,遍身肿,不烦渴,大便自调,或溏泄,小便虽少而不赤涩,实脾散加减。小便频数者,济生肾气丸。小便有时黄赤,有时不赤,晚则微赤,此阴本阳标,未可据用温补,先与五苓散清理其标,次与复元丹。阴阳结邪,多阴少阳为石水,越婢加术汤发之。肾肝并沉为石水,真武汤温之。小便涓滴不通,诸药不应,急用金液丹,灶心赤土煎汤送半钱,误用峻利,小便不通者,理苓汤和之。经云:结阳者肿四肢,四肢为诸阳之本,阳结则不行其阴,故留结为之肢肿,五苓散分利之。水肿暴发,脉浮喘满,咳逆烦热者,小青龙汤。上热戴阳,下虚足冷,小青龙麻黄肉桂,加熟附子四五分。面目四肢浮肿属湿热,五皮散。初起脉实气盛,五子五皮饮。面独肿而气急,苏子降气汤,煎成磨沉香调服。有一身惟面与足肿,早则面甚,晚则足甚,苏子降气除湿汤各半帖和服。右半边肿甚者,肺胃中有积滞也,导气为先,大忌琥珀郁金苏木、五灵之类。左半边肿甚者,肝肾间有瘀血也,散血为要,大忌胃苓。非特苍术性燥能阻滞恶血,即白术亦须生用,生则有逐湿散血之功而无壅滞之患。皮水四肢肿而聂聂动者,防己茯苓汤。感湿而肿者,其身虽肿,而腰以下至脚尤重,防己黄芪汤加黑黄牛尿;轻者除湿汤加木瓜大腹皮。因于气为肿者,脉必沉伏而肿满喘急,增损流气饮。大腹水肿喘胀,大小便秘者,葶苈木香散。不服水土而肿,胃苓汤。病后腰脚浮肿,为有水气,胃苓汤黄连。因患疮,用干疮药太早而致身肿,上半身甚者,羌活胜湿汤升麻白芷苏叶;下半身甚者,五苓散茅术,加木瓜大腹皮。妇人经水先断,后至四肢浮肿,小便不通,通身皆肿,此血化为水,名曰血分。此病乃七情乖违,脾胃亏损,不能统摄而成,最为难治。日用归脾汤椒仁丸一丸,药虽峻厉,数日当效;畏而不用,有养病害身之患。若先小便不利,后至身面浮肿,经水不通者,血为水败也,名曰水分。用归脾汤葶苈丸七丸。其经脉不通而化为水,流走四肢,悉皆肿满者,亦曰血分。其证与水肿相类,而实非水也,归脾汤人参丸十五丸。皆形气不足,邪淫隧道,必用此药以宣导其邪,佐以调补元气,庶药力有所仗而行,则邪自不能容,而真气亦不致于触伤矣。水肿死证,见一即危。伤肝唇黑及肿;伤心缺盆平,掌无纹;伤脾脐突;伤肾足底平;伤肺背平肩耸。如卵缩向上,阴囊无缝,及茎肿腐者死。大便滑泄,水肿不消者死。加以喘满,虽暴病,亦必不治。泄后腹胀而有青筋者死。鼻煽目青,耳焦面黑,破䐃脱肉者,死期迫矣。先起于腹,后散于四肢者可治;先起于四肢,后归于腹者死。如肺气不能下行,两足肿溃而小水全无,腹中之痛不可名状,以手揉左则痛攻于右,揉右则痛攻于左,当脐揉熨则满腹俱痛,叫喊不绝,利水敷脐之药俱不效,无可治矣。

开鬼门之剂,麻黄羌活防风柴胡葱白,及柳枝煎洗。洁净府之剂,泽泻木通通草防己葶苈茯苓猪苓秋石代盐。去菀陈莝之剂,商陆大戟甘遂芫花牵牛。宣布五阳之剂,附子肉桂干姜吴茱萸。血肿之剂,琥珀郁金刘寄奴苏木。丹方,治水肿用灶心赤土升许,烧红,乘热以陈三白酒或火酒淋,澄清,空腹食之愈。血肿,红酒淋服;虚人,用伏龙肝煎汤澄清,每日煮粥食之。血肿脉证俱实,大便闭者,生莱菔捣汁半盏,和白蜜少许,隔汤炖热食之。生牛膝捣绞汁服亦通,但精滑人禁用。丹方,治水肿用虾蟆七只,去头皮足,白酒漂净,同独蒜四五十枚入猪肚中,白酒煮烂,去虾蟆,食猪肚,食后溲便频,肿即消。又方,活鳢鱼一枚,去肠垢,入独蒜满腹,白酒煮食,食后大小便与矢气齐通,即消。虚人,煅灰分三次砂糖调服,亦消。消后复胀者,过三四日再服一次,三次必尽,后以健脾理气及温肾药调之。水肿小便不通,诸药不应,用车前草叶捣烂,绞自然汁一盏,入烧酒半杯炖热,空心通口服,不过七日效。病久虚极,不胜开泄者,用薏苡四两,汤泡煮数沸,频与热服即通,勿过熟,过熟即不效。赤豆煮汤代茶良,鲤焦重斤许者,和冬瓜、葱白煮汁食,鲫鱼亦佳。鳢鱼作羹,用醋勿用盐,而《千金》水肿,蒜醋皆忌,以其性味之浊也,而血肿尤忌。绿头鸭,或白鸭,同赤豆煮汁,空腹食之,切忌盐酱,入口病必转甚,以盐能助肾水之邪,豆、麦助湿发热也。不能戒者,用赤豆、大麦面 成黄,以伏龙肝水澄清,化青盐下之。青盐产砂土,与煮海水成盐不同,能清心滋肾而无助水之患也。忌猪羊鸡鹅虾蟹麸面及一切生冷炙爆,尤戒房室忧劳醉饱。

【诊】脉沉主水,沉而滑,浮而迟,弦而紧,皆水肿。水病腹大,脉实大者生,浮虚者死。水病腹闭,其脉沉实弦者生,沉细虚小者死。水病一身悉肿,泻利厥逆,脉沉实者急温之,虚大者必死,加以喘迫,此为命绝。

李士材治钱赏之遍体肿急,脐突背平,法在不治,举家坚请用药,以金匮肾气丸料大剂煎服,兼进理中汤,五日不效,乃以人参一两,生附三钱,牛膝茯苓各五钱,小便忽通进食。计服人参四斤,附子、姜、桂各斤余而安。

刘默生治汪去尘脾虚水逆伤肺,喘嗽不食,小水不通,脉虚不胜补泻。用茯苓五钱,泽泻橘红各一钱五分,防风肉桂熟附各五分,二服水去,后加入参调理而安。

石顽治王庸若呕逆水肿,溲便涓滴不通,或用五苓八正不应,六脉沉细如丝,因与金液丹十五丸,溺如泉涌而势顿平,后以济生肾气培养而安。

鼓胀

灵枢·胀论》云:其脉大坚以涩者,胀也。“水胀”云:肤胀者,寒气客于皮肤之间,𪔣𪔣然不坚,腹大,身尽肿,皮浓,按其腹,窅而不起,腹色不变,此其候也。腹胀身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。肤胀者,皆在于脏腑之外,排脏腑而郭胸胁,胀皮肤,故命曰胀。五脏六腑,各有畔界,其病各有形状。营气循脉,卫气逆为脉胀,卫气并脉循分为肤胀。三里而泻,近者一下,远者三下,无问虚实,工在疾泻。夫心胀者,烦心短气,卧不安。肺胀者,虚满而喘咳。肝胀者,胁下满而痛引小腹。脾胀者,善哕,四肢烦 ,体重不能胜衣,卧不安。肾胀者,腹满引背,央央然腰髀痛。胃胀者,腹满胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难。大肠胀者,肠鸣而痛濯濯,冬日重感于寒则飧泄不化。小肠胀者,少腹 胀,引腰而痛。膀胱胀者,小腹满而气癃。三焦胀者,气满于皮肤中,轻轻然而不坚。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。凡此诸胀,其道在一,明知逆顺,针数不失,补虚泻实,神归其室,久塞其空,谓之良工。

按:诸胀统言无问虚实,工在疾泻,次云补虚泻实,神归其室,二说相左,其义何居?原夫诸胀之因,良由卫气僭逆,故宜疾泻以下其气,气下则胀消矣。卫为水谷之悍气,常行脉外,不能入于脉,今以僭逆过甚,乃并居营分而入于脉,则为脉胀。卫气并脉,循分肉间,则为肤胀。故昭揭于脏腑诸胀之前,且言凡此诸胀,其道在一,故其治,总不越针三里以疾泻之也。明知逆顺者,知胃逆之甚与不甚也,针数不失者,随近远之一下三下也。

素问》云:有病心腹满,旦食则不能暮食,名为鼓胀,治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已,其有时复发者,何也?此饮食不节,故时有病气聚于腹也。胃脉实则胀。脾气实则腹胀,泾溲不利。浊气在上,则生䐜胀。中满者,泻之于内,下之则胀已。论实证。饮食起居失节,入五脏则腹满闭塞。论虚证。腹满䐜胀,支膈胠胁,下厥上冒,过在足太阴阳明。太阴之厥,则腹满䐜胀,后不利,不饮食,食则呕,不得卧。胃中寒则胀满,脏寒生满病。胃风膈塞不通,腹善满,失衣则䐜胀。论寒证。热胜则肿,诸胀腹大,皆属于热,诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。论热证。

丹溪曰:单腹胀,乃脾虚之甚,必用大剂参、术,佐陈皮茯苓苍术厚朴之类。或曰:腹已胀矣,反用参、术何耶?曰:乃《内经塞因塞用之法。正气虚而不能营运,浊气滞塞于中,今扶助正气,使之自然健运,邪无所留,而胀消矣。

盛启东云,凡下气虚乏,中焦气壅,欲散满则恐虚其下,欲补下则满甚于中,况少服则资壅,多服则宣通,当以启峻汤峻补其下,疏启其中,故气既得峻补,则上行而启其中。中焦营运之令,使之疏通,则中满自消,下虚自实,乃塞因塞用也,补脾药必佐姜制厚朴,以其温能益气,辛能宽胀也。

张介宾曰:按五脏六腑,虽皆有胀,然无不本于脾肺肾三脏。脾属土主运化,肺属金主五气,肾属水主五液,故五气所化之液,咸本于肾;五液所行之气,咸本于肺;转输于金水二家,以制水而生金者,咸本于脾。是以肿胀之病,无不由此三者,但阴阳虚实,治法各殊耳。大抵阳证必热,热者多实;阴证必寒,寒者多虚。先胀于内后胀于外者多实,先胀于外后胀于内者多虚。小便黄赤大便秘结者多实,小水清白大便稀溏者多虚。脉滑数有力者多实,脉细微无力者多虚。形色红黄气息粗大者多实,容颜枯槁音声喘促者多虚。胀起于经年累月,由食少多泻而致者,虚也,当补中为主。胀起于旬日之间,忽因七情六气而成者,实也,当疏利为主。朝宽暮急,血虚;暮宽朝急,气虚;朝暮皆急,气血俱虚。余于胀满,察其实者,直清阳明,反掌收功;若涉虚者,温补脾肾,渐次康复。其有不大实亦不大虚者,先以清利见功,继以补中调摄。又有标实而本虚,泻之不可,补之无功,极为危险。在病名有鼓胀蛊胀之殊,鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非蛊即血也。在治法有理脾理肺之殊,先喘而后胀者治在肺,先胀而后喘者治在脾。然胀则必喘,喘则必胀,二者相因也。脾不运而浊火上炎,肺不得清则喘;肺气被郁,喘而不得下降则胀。治分新久虚实,初起脉实大,二陈苏子葶苈泄之,二便通畅,喘胀俱减,其功易易也。

喻嘉言曰:从来肿胀,遍身头面俱肿,尚易治,若只单单腹胀,则难治。遍身俱肿胀者,五脏六腑各有见证,故泻肝泻脾,泻膀胱大小肠,间有取效之时,单单腹胀久窒,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾胃之衰微所致,而泻脾之药,安敢漫用乎?且肿胀之可泻者,但可施之于壮盛,及田野之流,岂膏粱老弱所能受?设为肿病,为大满大实,必从乎泻,则久病后肿与产后肿,将亦泻之耶?后人不察,概从攻泻,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之盛;自明者观之,不过为猛药所攻,即此身之元气,转与身为难,有如驱良民为盗贼之比。明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,宣布五阳是也;则有解散一法,开鬼门洁净府是也,三法是不言泻,而泻在其中矣。

夫胀皆脾胃之气虚弱,不能运化精微,致水谷聚而不散,故成胀满。饮食不节,不能调养,则消气下降,浊气填满,胸腹湿热相蒸,遂成此证。小便短涩,其病胶固,难以治疗,用半补半泻之法,健脾顺水宽中为主,不可过用猛烈,反伤脾胃,病再复胀,不可治也,宜分消汤分消丸,随寒热虚实加减治之。胀满得之未久,或胀或消,腹皮稍软,不泄不喘,随治随愈,若脐心凸起,利后胀复急,久病羸乏,喘急不得安者,名曰脾肾俱败,无有愈期。至咳嗽失音,青筋横绊腹上,及爪甲青,卒肿,头面苍黑,呕吐头重,上喘下泄者,皆不治。蓄血成胀,腹上青紫筋见,或手足有红缕赤痕,小水利,大便黑,《金匮下瘀血汤,不应,抵当丸水蛭,加樗鸡作丸,空腹日进梧子大三丸,血下止后服,轻则散血消胀汤。肥白人腹胀,多是湿痰,二陈六君平胃五苓参酌。瘦人腹满是热,用炒川连厚朴白芍香附。妇人血肿,烦躁漱水不欲咽,神昏善忘,小便多,大便黑,散血消胀汤。虚人血蛊琥珀人参丸。或因产崩血虚,或瘀血不散,亦成肿胀,其人必脉涩面黑,不可作水湿治之。腹胀便血,其脉大,时绝者死。腹大胀,四末清,形脱泄甚,上气喘息者死,腹胀误用攻药暂宽,复胀者皆不治。先胀于内后胀于外,小便赤涩大便秘结,气色红亮声音高爽者,实也,木香沉香砂仁枳实厚朴苍术大腹皮,以治脾也;桑皮葶苈蔻壳苏子桔梗、枳、橘,以治肺也;木通防己茯苓车前泽泻猪苓,以利小便也;麻黄防风羌活葛根,以发汗也。如气壮能食,年少新病者,大黄芒硝皆可应用。先胀于外后甚于内,小便淡黄大便不实,气色枯白语言低怯者,虚也,参、苓、白术陈皮甘草,以补脾也;人参黄芪桔梗苡仁,以补肺也;沉香枳壳木香,以理气也;桂、苓、泽泻猪苓白术以利小便;升麻柴胡开鬼门。如虚甚多寒,桂、附、姜、萸,俱宜取用。《金匮肾气丸,益火消阴,脉沉者,诚为切要之药,然必小腹胀极,而后旁及于上者为宜。试观冰盘冷气,必从下渗,冰坛胀满,则从上而裂矣。小建中汤,于土中泻木,必脉浮而弦强者,乃为合剂,亦须胁下胀急而后旁及于中者,方可投之。盖风木之邪起于东方,土败木贼,然后中央受困耳。胀而本虚证实,攻补两难者,丹方,用陈香橼去穣,入溺白垽过,水肿用通草汤,气肿用砂仁汤,血肿浓煎土牛膝汤,虚极用人参汤,每日空腹服二钱,此方能散积滞而不大伤元气也。胀而虚实莫辨,宜用火酒热饮,觉辣喉者,属实热,当进苦寒燥湿攻坚之剂;若饮热火酒如啜冷水者,属虚寒,参、术、姜、桂须大剂频投,方可救援。金蟾散,治一切实胀,用大虾蟆一只,以砂仁堆满腹中,盐泥固济,煅令红透,烟尽去泥研末、陈酒下三钱,并治小儿疳积腹胀,米汤下一钱。肿胀服药,最忌盐、酱、糟物。愈久欲食,须用开盐酱法,用大鳢鱼一个破开,入五苓散,放瓦上对合,上下俱用火炙黄焦存性,为末,加麝香少许,空心姜、枣汤服之,水肿亦然。惟火胀不忌盐、酱,如面色枯槁,肢体消瘦,单腹胀急而块垒不平者,皆属火胀,此非水肿,无虑助肾水之邪也。若脉弦细涩,虽能饮食,终亦必亡。火肿误服金匮肾气等药,急投连、柏、金铃白芍之类,仍用桂、附少许,为热因热用之向导,庶可挽回,若喘泻肢枯,脉无胃气者不救。

【诊】脉弦为肝克脾胃,脉实则胀,此属实;关上脉虚即胀满,此属虚。洪数为热胀,迟弱为阴寒,浮为虚满,紧为中实。虚数者不可治,实大浮洪者易治,沉微细小者难痊。盛而紧大,坚以涩,迟而滑,皆胀满多热;脉浮大,腹胀为逆,发热不休,或寒热如疟,皆不可治。腹大胀,四肢冷,泄泻,不及一时而死;腹胀便血,脉大时绝为逆,胀而上则喘咳,下则泄泻,脉浮大沉细,皆不治。

项彦章治一女,腹胀如鼓,四体骨立,众医或以为妊为蛊为瘵。诊其脉,告曰:此气薄血室。其父曰:服芎、归辈积岁月,非血药乎?曰:失于顺气也。夫气道也,血水也。气一息不运,则血一息不行。经曰:气血同出而异名,故治血必先顺气,俾经隧得通,而后血可行,乃以苏合香丸投之,三日而腰作痛。曰:血欲行矣。急以芒硝大黄峻逐之,下污血累累如瓜者数十枚而愈。缘其六脉弦滑而数,弦为气结,滑为血聚,实邪也,故行气而血大下。又一女病同而诊异,项曰:此不治,法当数月死。向者脉滑为实邪,今脉虚,元气夺矣。又一女病亦同,而六脉俱弦,项曰:真藏脉见,法当逾月死,后皆如之。

喻嘉言治一血蛊,服药百日后,大腹全消,左胁始露病根一条,如小枕状。以法激之,呕出黑污血斗许,余从大便泄去始消。每思蛊胀不论气血水痰,总必自开一宇,如寇贼蟠据,必根据山傍险,方可久聚。《内经》论五脏之积,皆有定所,何独于六腑之积久为患,如鼓胀等类者,遂谓漫无根柢区界乎?

石顽治文学顾若雨,鼓胀喘满,昼夜不得寝食者二十余日。吾吴名医,用大黄三下不除,技穷辞去。更一医先与发散,次用消克破气二十余剂,少腹至心下,遂坚满如石,腰胁与䏚中,皆疼痛如折,亦无措指而退。彼戚王墨公邀余往诊,脉得弦大而革,按之渐小,举指复大,询其二便,则大便八九日不通,小便虽少而清白如常。此因克削太过,中气受伤,浊阴乘虚,僭据清阳之位而然。以其浊气上逆,不便行益气之剂,先与生料六味丸肉桂三钱,沉香三分,下黑锡丹二钱,导其浊阴,是夜即胀减六七,胸中觉饥,侵晨便进糜粥,但腰胯疼软,如失两肾之状。再剂胸腹全宽,少腹反觉微硬,不时攻动,此大便欲行,津液耗竭,不能即去故也。诊其脉,仅存一丝,改用独参汤当归枳壳,大便略去结块,腰痛稍可,少腹遂和。又与六味地黄,仍加肉桂沉香,调理而安。

积聚

经云:寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血涩不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣。有身体髀股 皆肿,环脐而痛,名曰伏梁,此风根也。其气溢于大肠而着于肓,肓之原在脐下,故环脐而痛也,不可动之,动之为水溺涩之病。

病胁下满气逆,二三岁不已,名曰息积。此不妨于食,不可灸刺,积为导引服药,药不能独治也。

按:息积乃气息痞于胁下,不在脏腑营卫之间,积久成形,气不干胃,故不妨于食。

妇人重身,大积大聚,毒可犯也,衰其大半而止,过乃死。

肠覃,寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得营,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成如怀子之状。久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也。

石瘕,生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻, 以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子,可导而下。

金匮云:奔豚病,从少腹起上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。

惊则伤心,恐则伤肾,心伤气虚,而肾邪乘之。从少腹起上冲咽喉,肾脉所循之处也,其水邪逆上凌心,故发作欲死,少顷邪退还止也。

奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。

气上冲胸腹痛者,阴邪上逆也;往来寒热者,邪正交争也。奔豚虽曰肾积,而实冲脉为患。冲主血,故以芎、归、芍、草、苓、半、生姜散其坚积之瘀,葛根以通津液,李根以降逆气,并未尝用少阴药也,设泥奔豚为肾积而用伐肾之剂则谬矣。即使果有水气凌心,不过桂、苓之类,《千金》成法可师,不必如东垣奔豚丸之用巴豆、乌、附等耗水伤津药也。

心胸中大寒,痛呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。

大寒填塞于胸膈之间,不能出纳,是以痛呕不能饮食也。腹中有寒,则汁沫溢于肠胃之外,是以上冲皮起,出见有头足,痛不可触,乃有形之积,聚于空郭之间,故当大建其中,使邪不敢内干于脏也。干姜人参胶饴大温补其中土,蜀椒补心气而散胸中之寒,又能消皮肤中之阴聚,总取其辛散耳。

胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤

胁下偏痛发热,其脉紧弦,寒在厥阴少阴之分也,邪在下,当从下解,然寒邪之在阴分,故当以温药下之。附子驱少阴之寒,细辛达厥阴之气,用大黄通泄其积,此寒热并施之妙用也。

寒气厥逆,赤丸主之。

寒气逆于上下,则阴阳之气不相顺接,是以厥逆而不知也。乌头驱上逆之寒,茯苓导心气下降,细辛发肾气上升,半夏散寒饮结聚,真朱为色,有坎离相生之义,世俗以乌、半相反,殊失此方之奥。

难经》云:气之所积名曰积,气之所聚名曰聚。故积者五脏所生,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处,聚者六腑所成,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处。肝之积,名曰肥气,在左胁下;心之积,名曰伏梁,在脐上,上至心下;脾之积,名曰痞气,在胃脘;肺之积,名曰息贲,在右胁下;肾之积,名曰贲豚,发于少腹上至心下,若豚状,或上或下无时。癥者,按之应手,亦如五积之不移。瘕者,假物成形,如血鳖石瘕之类。痃者,皮厚也,在肌肉之间而可见者也。癖者,僻也,内结于隐僻,外不得见者也。

李士材曰:按积之成也,正气不足,而后邪气踞之,然攻之太急,正气转伤,国中末之三法,不可不讲也。初者病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻,中者受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者病根经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。盖积之为义,日积月累,匪朝伊芳夕,所以去之亦当有渐,太急则伤正气,正伤则不能运化,而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积,药品虽峻,用之有度,补中数日,然后攻伐,不问其积去多少,又与补中,待其神壮而复攻之,屡攻屡补,以平为期。经曰:大积大聚,毒可犯也,衰其大半而止,过者死。故去积及半,纯与甘温调养,使脾土健运,则破残之余积,不攻自走,必欲攻之无余,其不遗人夭殃者鲜矣。经曰:壮者气行则已,怯者则着而成病。洁古云:壮人无积,惟虚人则有之,皆由脾胃怯弱,气血两衰,四气有感,皆能成积。若遽以磨坚破积之药治之,疾似去而人已衰,药过则依然。气愈消,痞愈大,竟何益哉?善治者,当先补虚,使血气壮,积自消也,不问何藏,先调其中,使能饮食,是其本也。虽然,此为轻浅者言耳,若夫大积大聚,不搜而逐之,日进补养,无益也。审如何经受病,何物成积,见之既确,发直入之兵以讨之,何患其不愈?兵法曰:善攻者,敌不知其所守,是亦医中之良将也夫。

五积六聚,随气上下,发作有时,心腹 痛,上气窒塞,小腹满大,小便不利,大七气汤用铁洛饮煎服,形羸气弱者禁用。有饮癖结成块,在胁腹之间,病类积聚,用破块药多不效,此当行其饮,六君子合五苓散最妙,更加旋复前胡枳实白芍,即海藏五饮汤,若在膜外者,宜导痰汤主之。何以知其饮?其人先曾病瘥,口吐涎沫清水,或素多痰者是也。又多饮人,结成酒癖,肚腹积块,胀急疼痛,或全身肿满,肌黄食少,宜大七气汤红酒煎服。腹中似若瘕癖,随气上下,未有定处,二陈当归杏仁、桂心、槟榔,名散聚汤。若气作痛,游走心腹间,攻刺上下如雷鸣,或已成积,或未成积,宜木香通气散。肉积妨碍饮食,四味阿魏丸石瘕利血通经汤,不应,见眈丸,虚人,十全大补汤送下。肠覃阿魏麝香散伏梁环脐而痛,《金匮三物大建中汤加桂、苓。息积气逆而不妨于食,内服三因化气散,外用良方阿魏膏,此膏熨贴一切痞积并效。食鱼鳖成痞,䳄䳓丸,疟痞寒热,阿魏化痞散乔氏阴阳攻积丸,可代东垣五积诸方。《局方》,治七种癖块,五种癫病,十种疰忤,七种飞尸,十二种蛊毒,五种黄病,十二种疟疾,十种水病,八种大风,十二种𤸷痹,及五脏滞气壅闭,心腹胀满,诸蛊积聚,时定时发,十年二十年不瘥者,《千金耆婆万病丸悉主之,好食茶叶成癖,面黄少力者,用椒红二两,茶叶一两为末,飞罗面炒香,打糊为丸,茶清送下三十丸。又方,苦草二两,加茶叶一两,如好食米谷土炭纸布之类,即以其物加入,并用其物煮汤送下。疟痞丹方,月明净雄黄,醋煮研细,神曲为丸,空心温酒送下四五分,勿令间断,消尽乃止。血积,桃仁穿山甲干漆大黄虻虫。瘀血,蓬术瓦垄子。痰积,半夏南星白术枳实礞石硝石风化硝白芥子。老痰,海石蛤粉。水积,大戟甘遂荛花芫花。酒积,干葛神曲砂仁豆蔻黄连干姜甘遂牵牛。茶积,姜黄、茱萸、椒、姜。癖积,三棱蓬术巴霜大黄。肉积,山楂阿魏硝石。虫积,雄黄锡灰槟榔雷丸芜荑使君子鹤虱。疟积,桃仁鳖甲草果

【诊】脉来细而附骨者,积也,积脉坚强者生,虚弱者死。沉而有力为积,沉紧者为寒积,脉弦而牢积聚。弦而伏者,腹中有 ,不可转也,不治;小沉而实者,胃中有积聚,不下食,食即吐,脉沉重而中散者,因寒食成癥。脉左转而沉重者,气 结在胸中;右转出不至寸口者,内有肉癥也。

喻嘉言治一人,少腹脐傍三块,坚硬如石,以手拊之痛不可忍,其脉止两尺洪盛,余俱微细。此由见块医块,不究其源而误治也。初起时块必不坚,以峻猛之药攻之,致真元内乱,转助邪为害,故迸紧不散,其实全是空气聚成,非如女子月经,凝而不行,即成血块之比。观两尺脉洪盛,明是肾气传于膀胱,姑用补中药一剂,以通中下之气,后用大剂药,内收肾气,外散膀胱。先以理中汤附子五分,块减十之三,再用桂、附大剂,腹中奔气响甚,三块一时顿没,更用补肾药加桂、附调理而愈。

顾晋封夫人患痞在胁下,或令用膏药,加阿魏一分,麝香半分贴之,五六日间,遂下鲜血血块甚多,二三日方止,是后每岁当贴膏时,必发,近邻妪亦用阿魏膏贴痞,下血如前。世以阿魏麝香为痞块必用之药,外用为患若此,况服食乎?因为拈出,以为虚人漫用攻击之戒。



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