張氏醫通/諸氣門下

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痰飲

金匱》云:問曰,夫飲有四,何謂也?師曰:有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲。問曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲。飲後水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲。飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲。咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,調之支飲

痰飲為患,十人居其七八,《金匱》論之甚詳,分別而各立其名。後世以其名之多也,徒徇其未而忘其本,曾不思聖人立法,皆從一源而出,無多歧也。蓋胃為水谷之海,五臟六腑之大源,飲入於胃,游溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行,以為常人。《金匱》即從水精不四布、五經不並行之處以言其患,隨證分別淺深,誨人因名以求其義。淺者在於軀殼之內,臟腑之外,其飲有四:一由胃而下流於腸,一由胃而傍流於脅,一由胃而外出於四肢,一由胃而上入於胸膈。始先不覺,日積月累,水之精華,轉為混濁,於是遂成痰飲,必先團聚於呼吸大氣難到之處,故由腸而脅,而四肢,至漸漬於胸膈,其勢愈逆,則痰飲之患,未有不從胃起見者矣。夫五臟藏神之地也,積水泛為痰飲,包裹其外,詎非人身之大患乎?凡水飲蓄而不散者,皆名留飲,留者留而不去也。留飲去而不盡者,皆名伏飲,伏者伏而不出也。隨其痰飲之或留或伏,而用法以治之,始為精義。今試言之,由胃而上胸脅心肺之分者,驅其還胃,或下從腸出,或上從嘔出,而不至於伏匿。若由胸膈而外出肌膚,其清者,或從汗出,其濁者,無可出矣,必有伏匿肌膚,而不勝驅者。若由胸膈而深藏於背,背為胸之府,更無出路,豈但驅之不勝驅,且有挾背間之狂陽壯火,發為癰毒者,伏飲之艱於下出,易於釀禍,其誰能辨之,誰能出之耶?

水在心,心下堅築短氣,惡水不欲飲。水在肺,吐涎沫,欲飲水。水在脾,少氣身重。水在肝,脅下支滿,嚏而痛。水在腎,心下悸。夫心下有留飲,其人背惡寒,冷如掌大。留飲者,脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已,一作轉甚。胸中有留飲,其人短氣而渴,四肢歷節痛,脈沉者有留飲。膈上病痰,滿喘咳吐,發則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤而劇,必有伏飲。夫病患飲水多,必暴喘滿,凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。脈雙弦者寒也,皆大下後善虛。脈偏弦者,飲也。肺飲不弦,但苦喘短氣。支飲亦喘而不能臥,加短氣,其脈平也。病痰飲者,當以溫藥和之。心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之,小便則利。

靈樞》曰:包絡是動,則病胸脅支滿,痰飲積其處而為病也。心下有痰,水精不上注於目,故眩。茯苓治痰水,伐腎邪;桂枝通陽氣,開經絡;白朮治痰水,除脹滿。然中滿勿食甘,反用甘草,何也?蓋桂枝之辛,得甘則佐其發散,和其熱,而使不僭上,甘草茯苓,則不支滿而反滲泄,甘能下氣除滿也。

夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之。

微飲而短氣,由腎虛水邪停蓄,致三焦之氣升降呼吸不前也。二方各有所主,苓桂術甘湯主飲在陽,呼氣之短;腎氣丸主飲在陰,吸氣之短。蓋呼者出心肺,吸者入腎肝。茯苓入手太陰,桂枝入手少陰,皆輕清之劑,治其陽也。地黃入足少陰,山萸入足厥陰,皆重濁之劑,治其陰也。必視其人形體之偏陰偏陽而為施治,一證二方,豈無故哉!

病者脈伏,其人慾自利,利反快,雖利,心下續堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之。

留飲堵塞竅隧,胃氣不得轉輸,故脈伏不顯。若留飲既下,胃氣受傷,必欲自利,自利而反快者,中焦所塞暫通也。通而復積,故續堅滿,必更用藥盡逐之。然欲直達其積飲,莫若甘遂快利用之為君,欲和脾胃除心下堅,又必以半夏佐之。然芍藥停濕,何留飲用之?甘草甘遂相反,何一方並用?蓋甘草甘遂之性,使不急速,徘徊逐其所留,芍藥治木郁土中而成堅滿,又佐半夏以和胃消堅也。

脈沉而弦者,懸飲內痛,病懸飲者,十棗湯主之。

懸飲結內作痛,故脈見沉弦,用芫花之辛以散飲,甘遂大戟之苦以泄水,大棗之甘入脾而勝水也。

溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之。取微似汗,汗多者溫粉粉之,小青龍湯亦主之。

水飲溢出於表,營衛盡為不利,猶傷寒之營衛兩傷,故必發汗以散水而後營衛經脈始行,四肢之水亦得消矣。

表郁實熱者,用大青龍以發之,內蓄寒飲者,用小青龍以發之,雖皆表散之法,而微有不同,不可不辨。

膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈,實者三日復發,復與不愈者,木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之,微利則愈。

支飲在膈間,氣血皆不通利,氣不利,則與水同逆於肺而發喘滿;血不利,則與水雜揉結於心下而為痞堅。腎氣上應水飲,腎水之色黑,血凝之色亦黑,故黧黑之色而見於面也。脈沉為水,緊為寒,非別有寒邪,即水氣之寒也。醫雖以吐下之法治,然藥不切於病,故不愈,用木防己以散留飲結氣。石膏主心肺逆氣,人參以助胃祛水,桂枝以和營開結,且支飲得溫則行。若邪客之淺在氣分多而虛者,服之即愈。若邪客之深在血分多而實者,則愈後必再發,以石膏為氣分藥,故去之,芒硝為血分藥,能治痰軟堅,茯苓伐腎利水,而為芒硝之佐,故加之。

心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。

支飲阻其陽之升降,郁久化火,火動風生而冒眩也。故用澤瀉開關利水以泄支飲白朮和中燥濕,則陽自升而火自息矣。

支飲胸滿者,厚朴大黃湯主之。

此即小承氣,以大黃多,遂名厚朴大黃湯,若厚朴多,則名厚朴三物湯。此支飲胸滿者,必緣其人素多濕熱,濁飲上逆所致,故用蕩滌中焦藥治之。

支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之。

支飲留結,氣塞胸中,故不得息,葶藶破結和飲,大棗通肺和中,以其氣壅則液聚,液聚則熱結,所以與肺癰同治也。

嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之。卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之。

嘔本有痰,嘔盡痰去而渴者為欲解,與傷寒服小青龍湯已渴者,寒去欲解同義。今反不渴,是積飲尚留,去之未盡,故用半夏散結勝濕,生薑散氣止嘔,《千金》方更加茯苓佐之,即與治卒嘔吐,心下痞,膈間有水眩悸者同法也。

腹滿口舌乾燥,此腸胃間有水氣,己椒藶黃丸主之,口中有津液渴者,加芒硝半兩。

水積腸間,則肺氣不宣,膹郁成熱,而為腹滿,津液遂不上行,而口舌乾燥,用防己椒目葶藶利水散結氣,而葶藶尤能利腸,然腸胃受水谷之氣者,邪實腹滿,非輕劑所能治,必加大黃以瀉之,若口中有津液而仍作渴者,此痰飲聚於血分,必加芒硝以祛逐之。

先渴後嘔,為水停心下,此屬飲家,小半夏茯苓湯主之。

先渴者,因痰飲占據中宮,津液不得灌注於上,肺失其潤而然。後嘔者,胃中所積之飲,隨氣逆而上泛也,故用姜、半以滌飲,茯苓以滲濕,濕去則嘔止津通而渴自已。此與《傷寒》「心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服小青龍湯已而渴」之義懸殊。彼以津液耗損而渴,此以痰氣積阻而渴,渴之先後變見,可以推飲之盛衰也。世以半夏性燥,渴家禁用,曷知其有主渴之妙用哉!

假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而巔眩,此水也,五苓散主之。

瘦人本無痰濕,今巔眩吐涎,明是水積臍下而悸,故用五苓,藉桂之辛溫以散之。

久咳數歲,其脈弱者可治,實大數者死,其脈虛者必苦冒,其人本有支飲在胸中故也,治屬飲家。

下半條專補心下支飲冒眩之脈法,冒屬風虛,必無脈實之理,治屬飲家,不特澤瀉湯一方也。

丹溪曰:痰之源不一,有因痰而生熱者,有因熱而生痰者,有因氣而生者,有因風而生者,有因驚而生者,有積飲而生者,有多食而成者,有因暑而生者,有傷冷物而成者,有脾虛而成者,有嗜酒而成者。其為病也,驚痰則成心包痛,顛疾,熱痰則成煩躁驚悸,風痰成癱瘓,大風眩暈,飲痰成嘔吐脅痛,四肢不舉,食痰成瘧痢口臭,痞塊滿悶,暑痰成嘔逆眩冒,冷痰成骨痹氣刺痛,四肢不舉,酒痰多成脅痛臂痛,飲酒不消,但得酒次日又吐。脾虛生痰,食不美,反胃嘔吐。濕痰多倦怠軟弱。氣痰攻注走刺不定。婦人於驚痰最多,結成塊者為驚痰,必有一塊在腹,發則如身孕,轉動跳躍,痛不可忍。又有老痰凝結膠固,非借溫藥引導,必有拒格之患。龐安常有言:人身無倒上之痰,天下無逆流之水,故善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液,亦隨氣而順矣。痰屬濕熱,乃津液所化,因風寒濕熱之感,或七情飲食所傷,以致氣逆液濁,變為痰飲,或吐咯上出,或凝滯胸膈,或留聚腸胃,或客於經絡四肢,隨氣升降,遍身上下無處不到。其為病也,為喘為咳,為噁心嘔吐,為痞膈壅塞,關格異病,為泄為眩暈,為嘈雜怔忡驚悸,為顛狂,為寒熱,為痛腫。或胸間漉漉有聲,或背心一點常如冰冷,或四肢麻痹不仁,皆痰所致。百病中皆有兼痰者,世所不知也。痰有新久輕重之殊,新而輕者,形色清白,氣味亦淡,久而重者,黃濁稠粘,咳之難出,漸來惡味,酸辣腥臊咸苦,甚至帶血而出。治法,痰生於脾胃,宜實脾燥濕,又隨氣而升,宜順氣為先,分導次之,又氣升屬火,順氣在於降火。熱痰則清之,濕痰則燥之,風痰則散之,郁痰則開之,頑痰則軟之,食痰則消之,在上者吐之,在下者下之。又中氣虛者,宜固中氣以運痰,若攻之太重,則胃氣虛而痰愈甚矣。

喻嘉言曰:《內經》雲,諸氣膹郁,皆屬於肺。蓋肺郁則成熱,熱盛則生痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,膈間脹滿痞悶,雖夏月,痰飲積處無汗,而冷痰清飲,積滿窠囊,必大嘔逆。此盈科而進也,多由厚味積熱,腸胃枯涸,又加怫鬱,胃脘之血為痰濁所滯,日積月累,漸成噎膈反胃之次第。若用燥劑,其結轉甚,惟竹瀝薑汁韭汁可以治之,日飲三五杯,必胸中煩躁不寧乃妙,後用養血健脾潤燥藥。治痰之法,曰驅,曰導,曰滌,曰化,曰涌,曰理脾,曰降火,曰行氣,前人之法不為不詳,至於窠囊之痰,如蜂子之穴於房中,如蓮實之嵌於蓬內,生長則易,剝落則難,其外窄中寬,任行驅導滌涌之藥,徒傷他藥,此實閉拒而不納耳。夫人身之氣,經盛則注於絡,絡盛則注於經,窠囊之來,始於痰聚胃口,嘔時數動胃氣,胃氣動,則半從上出於喉,半從內入於絡,胃之絡貫膈者也。其氣奔入之急,則沖透膈膜,而痰得以居之,痰入既久,則阻礙氣道,而氣之奔入者,復結一囊也。然痰飲結聚於膈膜而成窠囊,清氣入之,渾然不覺,每隨濁氣而動,乃至寒之亦發,熱之亦發,傷酒傷食亦發,動怒動欲亦發,總由動其濁氣,濁氣隨火而升,轉使清氣逼處不安也。故治窠囊之痰甚難,必先凝神入氣,以靜自調,薄滋味以去胃中之痰,使胃經之氣,不急奔於絡轉虛其胃,以聽絡中之氣返還於胃,逐漸以藥開導其囊,而滌去其痰,則自愈矣。後世治痰飲有四法,曰實脾,燥濕,降火,行氣,實脾燥濕,二陳湯加蒼白二術,最為相宜,若陰虛則反忌之矣。降火之法,須分虛實,實用苦寒,虛用甘寒,庶乎可也。若夫行氣之藥,諸方漫然,全無着落,謹再明之。風寒之邪,從外入內,裹其痰飲,惟宜小青龍湯,分其邪從外出而痰飲從下出也。濁陰之氣,從下入上,裹其痰飲,《金匱半夏厚朴湯即四七湯。分其濁氣下出而痰飲從上出也。若多欲之人,則腎氣上逆,直透膜原,結壘萬千,䐜脹重墜,不可以仰,用桂苓丸引氣下趨,痰飲始豁也。又虛寒痰飲,少壯者十中間見一二老人小兒十中常見四五。若果脾胃虛寒,飲食不思,陰氣痞塞,嘔吐涎沫者,宜溫其中;真陽虛者,更補其下,清上諸藥不可用也。再按痰飲總為一證,而因則有二,痰因於火,有熱無寒,飲因於濕,有熱有寒,即有溫泉無寒火之理也。痰飲膠結於胸中,為飽為悶,為頻咳而痰不應,總為脾失其健,不為胃行其津液,而飲食即以生痰,漸漬充滿肺竅,咳不易出,雖以治痰為急,然治痰之藥,大率耗氣動虛,恐痰未出而風先入也。惟是確以甘寒之藥,杜風消熱,潤燥補虛豁痰,乃為合法。驚痰堵塞竅隧,肝肺心胞絡間無處不有,三部脈虛軟無力,邪盛正衰,不易開散,欲用涌劑,正如兵家劫營之法,安危反掌,欲導之下行,竅隧之痰,萬不能導,徒傷脾氣,計惟理脾為先。脾氣者人身健運之陽氣,如天之有日。陰凝四塞者,日失其所,痰迷不醒者,脾失其權。理脾則如烈日當空,片雲纖翳,能掩之乎?其理脾之法,須藥餌與飲食相參,不但滑膩雜食當禁,即飯食粥飲亦須少減,則脾氣不用以消谷,轉用之消痰,較藥力萬萬耳。膏粱過厚之人,每多味痰,尤宜清理脾胃為主。夫五味入口而藏於胃,胃為水谷之海,五臟六腑之總司。人之食飲太過而結為痰涎者,每隨脾氣之健運而滲灌於經隧,其間往返之機,如海潮然,脾氣行則潮去,脾氣止則潮回,所以治沉錮之法,但取辛熱微動寒凝,以後止而不用,恐痰得熱而妄行,為害不淺也。不但痰得熱而妄行,即脾得熱亦過動不息,如潮之有去無回,其痰病之決裂,可勝道哉。從來服峻利之藥者,深夜亦欲飲食,人皆不知其故,反以能食為慶,曾不思愛惜脾氣,令其晝運夜息,乃可有常。況人身之痰,既由胃以流於經隧,則經隧之痰,亦必返之於胃,然後可從口而上越,從腸而下達,此惟脾氣靜息之時,其痰可返。故凡有痰證者,早食午食而外,但宜休養脾氣不動,使經隧之痰,得以返之於胃,而從胃氣之上下,不從脾氣之四迄,乃為善也。試觀痰病輕者,夜間安臥,次早即能嘔出泄出,痰病重者,昏迷復醒,反能嘔出泄出者,豈非未嘗得食,脾氣靜息,而與痰以出路耶?世之喜用熱藥峻攻者,能知此乎?噫,天下之服辛熱而轉能夜食者多矣,能因此而三復否?

李士材云:先哲論脾為生痰之源,肺為貯痰之器。又曰:治痰不理脾胃,非其治也。以脾土虛,則清者難升,濁者難降,留中滯膈,淤而成痰,故治痰先補脾,脾復健運之常,而痰自化矣。析而言之,痰有五,飲亦有五,治法因之而變。在脾經者,名曰濕痰,脈緩面黃,肢體沉重,嗜臥不收,腹脹食滯,其痰滑而易出,二陳加枳、術。挾虛者,六君子湯;酒傷者,加白豆蔻干葛。在肺經者,名曰燥痰,又名氣痰,脈澀面白,氣上喘促,洒淅寒熱,悲愁不樂,其痰澀而難出,利金湯枳殼葳蕤、姜用蜜煎。在肝經者,名曰風痰,脈弦面青,肢脅滿悶,便溺秘澀,時有躁怒,其痰清而多泡,十味導痰湯,用漿水煎服,甚則千緡湯川芎大黃。在心經者,名曰熱痰,脈洪面赤,煩熱心痛,口乾唇燥,時多喜笑,其痰堅而成塊,涼膈散加苓、半下之。在腎經者,名曰寒痰,脈沉面黑,小便急痛,足寒而逆,心多恐怖,其痰有黑點而多稀,桂苓丸澤瀉車前。腎虛水泛為痰,八味丸。其人素盛今瘦,水走腸間,漉漉有聲,名曰痰飲,心下冷極,苓桂術甘湯和之。飲後水流在脅下,咳唾引痛,名曰懸飲十棗湯下之。飲水流於四肢,當汗不汗,身體疼重,名曰溢飲,《內經》所謂溢飲者,渴,暴多飲,而溢入肌皮腸胃之外也,小青龍湯汗之。咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,名曰支飲五苓散澤瀉湯利之。膈滿嘔吐,喘咳寒熱,腰背痛,目淚出,其人振振惡寒,身瞤惕者,名曰伏飲倍術丸茯苓半夏。更有一種非痰非飲,時吐白沫不甚稠粘者,此脾虛不能約束津液,故涎沫自出,宜用六君子湯炮姜益智仁以攝之。嗟乎!五痰五飲,證各不同,治法迥別,至於脾肺二家之痰,尤不可混。脾為濕土,喜溫燥而惡寒潤,故白朮半夏茯苓為要藥。肺為燥金,喜涼潤而惡溫燥,故門冬貝母桔梗為要藥,二者誤治,鮮不危困。每見世俗畏半夏之燥,喜貝母之潤,一見有痰,便以貝母投之,若是脾痰,則土氣益傷,飲食漸減矣。即使肺痰,毋過於涼潤以傷中州,稍用脾藥以生肺金,方為善治。故曰:治痰不理脾胃,非其治也,信夫!

凡人身中有塊,不癢不痛,或作麻木,名敗痰失道,宜隨處用藥消之。如忽患手足胸背頭項腰膝疼痛不可忍,及連筋骨牽引吊痛,坐臥不安,走易不定,頭疼睏倦,手足重墜痹冷,脈伏,此乃涎飲頑痰,伏在心胸上下。發為此疾,非風非毒,導痰湯加羌、防、白芷薑汁竹瀝。痰火相煽於膈上,胸中時覺痞滿眩暈,或目齒疼,飲食後稍覺快爽,少間復加迷悶,大便或結或瀉,小便或赤或清,此皆痰飲或開或聚之故,治宜健脾以運痰,清肺以潤燥,六君子蘇子栝蔞薑汁竹瀝之類。老痰積於胸膈作痞,或流滯於經絡四肢者,青礞石丸。壯實體厚之人,可用薑汁竹瀝滾痰丸,然後用理脾行氣藥調理。濕痰積於脅下,隱隱作痛,天陰疼軟更甚,輕則二陳湯白芥子,重則控涎丹緩攻之。痰挾死血,隨氣攻注,流走刺痛,有時得熱則止,有時得熱轉劇,此本寒痰阻塞,故得熱則止,若痛久火邪傷血,則得熱轉劇,控涎丹胡椒蠍尾木香鯪鯉甲,痛定時,《局方七氣湯六君子,並加竹瀝,相間服之。痰在脅下,非白芥子不能達。痰在四肢及在皮里膜外,非竹瀝薑汁不行,二味治陰虛有痰,大有奇驗,但食少脾胃不實者,不可輕用,以其寒滑能走大便也。枳實治痰,能沖牆倒壁。黃芩花粉,大降膈上熱痰,然能郁遏火邪,傷損中氣,脾胃虛寒及有外感者切忌。痰在膈間,使人顛狂健忘,四肢偏枯,及類中風痰,俱用竹瀝。痰在腸胃,可下而愈,枳實大黃芒硝之類。膈上痰熱痞悶,小陷胸湯枳實茯苓薑汁竹瀝。中脘留伏痰飲,臂痛難舉,手足不能轉移,背上凜凜畏寒者,指迷茯苓丸痰飲流入四肢,令人肩背酸痛,兩手軟痹,若誤以為風,則非其治,導痰湯薑黃木香,不應,加桂枝以和營氣。眼黑而行步呻吟,舉動艱難者,痰入骨也,非用萆薢苦參不除。其病遍體骨節疼痛,審氣血加化痰藥。濕痰痞塞,胸中不快,氣不宣通,及痰火吐痰不見血者,沉香化痰丸。肥盛多濕熱人,痰濕膠固於中外,動則喘滿眩暈者,運痰丸。老痰不化,喉中常覺哽塞,咯之不出者,消痰餅子。喉中有物,咯不出,咽不下,或作刺痛,此是郁痰,四七湯,脈澀者,卒難得開,必費調理。多思慮人,胃中虛寒,飲聚食減者,局方七氣湯深師消飲丸選用。心胸中有寒痰宿水,自吐出水後,心胸間虛,氣滿不能食,外台茯苓飲。寒涎沃膽,時吐痰水,不得眠,或時眩暈,溫膽湯,多驚,加蠍尾。痰火盛於上焦,氣盛喘促,有時能食,有時不能食,或周身走痛,飽悶痞脹者,用滾痰丸。西北人倒倉法最妙。病患久虛,內有宿積痰飲,用參、術補之,久乃吐出臭痰,或綠色痰者難治。蓋積之既久,而脾胃虛熱不運,且有積熱,故郁臭耳,急用二陳加枳、術、黃連竹瀝,庶可十全一二。若肺癰吐臭痰膿血,不在此例。脾肺氣虛,不能運化而有痰者,六君子木香。肺胃氣虛,不能清化而有痰者,六君子桔梗。脾氣虛,不能運化而生痰者,理中丸半夏茯苓。脾中氣滯,而痰中有血者,加味歸脾湯木香遠志,加牡丹皮砂仁。肝經血熱,而痰中有血者,加味逍遙散柴胡煨姜,加童便藕汁。肝腎陰虛,而痰中有血者,六味丸烏鰂骨茜根。若過服寒涼,唾痰有血者,異功散炮姜痰飲結聚腹脅之間,有類積聚,但按之不甚堅,而時時口吐涎沫者,六君子五苓枳實。平居無事,但有痰數口,或清或堅,宜小半夏茯苓湯,不應,加人參以健胃氣,則痰自不生矣。陰血不足,相火上炎,肺受火乘,不得下行化令,由是津液凝滯,生痰不生血,當用潤劑,如二冬膏六味丸之類滋其陰,使上逆之火得返其宅而息,則疾自消,投以二陳等湯,立見其殆,瘦人多此。腎虛不能納氣歸源,出而不納,則為積滯,積滯不散,則痰生,八味丸,肥人多此。老人腎虛水泛為痰上涌者,八味丸以攝之,不應,用真武湯。凡尺脈浮大,按之則澀,氣短有痰,小便赤澀,足跟作痛,皆腎虛不能行濁氣,凝聚而為痰也,腎氣丸。脈來細滑或緩,痰涎清薄,身體倦怠,手足酸軟,此脾虛挾濕,六君子炮姜,或補中益氣半夏茯苓。然痰病須辨有火無火,無火者純是清水,有火者中有重濁白沫耳。內傷中氣,虛而有痰,必用參、術,佐以薑汁傳送,甚者加竹瀝。脾氣虛,宜清中氣以運痰,使之下行,六君加枳、術,兼用升、柴以提清氣。脈濡緩,身體倦怠,體厚人屬濕痰,二陳生術羌活,氣虛,佐參、術。脈沉滯,或滑,證兼噁心,心下飽悶,屬郁痰,宜開郁行氣。脈滑見於右關,時常噁心吐清水,痞塞,就吐中以鵝翎探之。蓋熱痰在膈上,瀉亦不去,必用吐,膠固稠濁,非吐不開。浮滑宜吐,脈澀年高虛人不可吐,痰在經絡中,非吐不可。吐中猶有發散之意,須先升提其氣乃吐,如瓜蒂防風川芎桔梗芽茶齏汁之類,晴明時於不通風處以布緊勒其肚,乃吐。腎虛水泛為痰,有用腎氣丸屢未得效,因思痰本陰類,復用地黃助陰,良非所宜。當於方中減熟地黃山茱萸,加菖蒲沉香開通其氣,自效。大抵陰虛痰燥,切忌二陳六君輩香燥益氣藥,陽虛飲泛,切戒四物六味滋陰膩膈藥,此歧路攸分,不可不辨。大凡痰飲變生諸證,不當為諸證牽掣作名,且以治飲為先,飲消諸證自愈。如頭風眉棱骨痛,累用風藥不效,投以痰劑收功。如患眼赤羞明而痛,與涼藥弗瘳,畀以痰劑獲效。凡此之類,不一而足,散在各門,不復繁引。

【診】脈沉者有留飲,雙弦者寒也,偏弦者飲也。肺飲不弦,但苦喘滿短氣。支飲亦喘不得臥,短氣,其脈平也。病患一臂不遂,時復移在一臂,其脈沉細,非風也,必有飲在上焦,痰得澀脈難愈。陳無擇云:飲脈皆弦細沉滑,左右關脈浮大而實者,膈上有稠痰也,宜吐之。病患百藥不效,關上脈伏而滑者,痰也,眼胞上下如煤黑者,亦痰也。

唾者,坐處不時多唾,此胃中寒也,以胃氣虛寒不運,故病後多有是證,理中湯六君子湯益智仁攝之。

虞恆德治一婦,因多食青梅得痰病,日間胸膈痛如刀錐,至晚胸中痛止,而膝䯊大痛,此痰飲隨氣升降故也。服丁、沉、姜、桂、烏、附諸藥皆不效,乃以萊菔子研汁與半碗,吐痰半升,至夜痛尤甚而厥,此引動其猖狂之勢耳。次日,用參蘆一兩逆流水煎服,不吐。又次日,苦參煎湯服,亦不吐。又與附子尖桔梗蘆,皆不吐。後一日清晨,用藜蘆末一錢,麝香少許,酸漿水調服,始得大吐稠痰升許,其痛如失,調理脾胃而安。

錢仲立治一人,素患痰火,外貌雖癯,稟氣則實,醫者誤認虛火而用補中益氣,氣喘上升,幾殆。遂用二陳探吐,出痰碗許,始得安寢,仍用二陳半夏,加硝、黃,下結糞無數,其熱始退,調理脾胃而安。

王中陽治江東富商,自奉頗厚,忽患心驚,如畏人捕,聞脂粉氣,即便遺泄,坐臥欲人擁護,逼身紅暈紫斑,兩腿連足淫濕損爛,膿下不絕,飲食倍常,酬應不倦,屢以驚悸虛脫風瘡治皆不效、王診得六脈俱長,三部有力,此系太過之脈,心腎不交,而上悸下脫,皆痰飲留積所致、風瘡亦是痰飲流入經隧,內濕招風之故、先以滾痰丸逐去痰毒,三日一次,然後用豁痰藥,加減調理而安。

薛立齋治一人,背腫一塊,按之則軟,肉色如故,飲食如常,勞則吐痰,此脾虛而痰滯,用補中益氣茯苓半夏羌活,外以香附末、薑汁調餅,灸之而散。後因勞役頭眩作嘔,仍以前藥減羌活,加蔓荊子而愈。

李士材治秦景明,素有痰飲,每歲必四五發,發即嘔吐不能食。此病久結成窠囊,非大涌之弗愈也。須先進補中益氣,十日後以瓜蒂散頻投,涌如赤豆沙者數升,已而復得水晶色者升許。如是者七補之,七涌之,百日而窠囊始盡,專服六君子八味丸,經年不輟。

又治朱文哉,遍體如蟲螫,口舌糜爛,寅卯必見異物,其脈兩關弦滑且大,定為痰飲之疴。投滾痰丸一服,微有所下;更以控涎丹下痰及積,身痛減半;更以參、術煎湯送控涎丹,復下數行而愈。

石頑治周又韜張使,本燕人,體肥痰盛,善肉善飯,而患痰鳴喘嗽數年。食傷恆發,則六脈遲滑,時見歇止,聲如拽鋸,遍地皆痰。每歲或一二發,或三五發,深秋初冬尤甚,遂用倒倉法,自言肢體皆輕,前證遂不復作。二年後,因不禁牛肉,復發,然其勢較前不過十一,是亦不慎口腹所致耳。

咳嗽

素問》云:肺之令人咳,何也?五臟六腑,皆令人咳,非獨肺也。皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至於肺則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳肺咳之狀,咳則喘息有音,甚則唾血。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹。肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩胠下滿。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇。腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎。五臟之久咳,乃移於六腑。脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔甚則長蟲出。肝咳不已,則膽受之,膽咳之狀,咳嘔膽汁。肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢。心咳不已,則小腸受之,小腸咳狀,咳而失氣,氣與咳俱失。腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺。久咳不已,則三焦受之,三焦咳狀,咳而腹滿,不欲食飲。此皆聚於胃,關於肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也。

岐伯雖言五臟六腑皆令人咳,其所重全在肺胃,而尤重在「外內合邪」四字。人身有外邪,有內邪,有外內合邪,此雲五臟之久咳乃移於六腑,是指內邪郁發而言。若外邪入傷肺合而咳,原無臟腑相移之例也。

金匱》云:咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者,與桂苓五味甘草湯治其沖氣。沖氣即低,而反更咳胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂,加乾薑細辛,以治其咳滿。咳滿即止,而更復渴,沖氣復發者,以細辛乾薑為熱藥也,服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者,法當冒,冒者必嘔。嘔者,復內半夏以去其水。水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應內麻黃,以其人遂痹,故不內之,若逆而內之者必厥,所以然者,以其人血虛,麻黃發其陽故也。若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。

按《金匱》治咳,敘之痰飲之下,以咳必因之痰飲,而五飲之中,獨膈上支飲,最為咳嗽根底,外邪入而合之因嗽。即無外邪,而支飲漬入肺中,自足令人咳嗽不已,況支飲久蓄膈上,其下焦之氣,逆沖而上,尤易上下合邪也。夫以支飲之故,而令外邪可內,下邪可上,不去支飲,則咳終無寧宇矣。其曰:咳逆倚息不得臥,小青龍湯主之。明外內合邪之證,惟小青龍湯為的對耳。然用小青龍湯,其中頗有精義,須防沖氣自下而上,重增濁亂,其咳不能堪矣。《傷寒》用小青龍湯,無少陰證者可服。雜證用小青龍湯,亦恐少陰腎氣素虛,沖任之火易於逆上,沖任火上,無咳且增煩咳,況久咳不已,顧可動其沖氣耶?蓋沖任二脈,與腎絡同出胞中,腎虛不能固守於下,則二脈相挾從少腹逆沖而上也。蓋腎氣本虛之人,即素無痰飲,才感外邪,則沖任之火便乘勢上凌膈上,迫拹津液而為痰飲,支塞清道,必至咳逆倚息不得臥也。倚息者,倚伏而喘息。陰火內應外邪,為證最急,不得不以小青龍為務也。只緣真元素虧,縱有合劑,不能逞迅掃之力,所以余邪得以久持,致有如下變證也。多唾,飲上溢也;口燥,津液傷也;寸脈沉,尺脈微,手足逆冷,衛中陽氣耗也;氣從少腹上沖胸咽,陰火逆也;手足痹,營血虛也;其面翕熱如醉狀,陽明胃熱也;因復下流陰股,小便難,陰火下流膀胱也;時復冒,太陽余邪未散也。然證雖屢變,皆為沖氣逆上之故。且有時復昏冒一證,即定太陽表證,確守冒家汗出自愈之例,故反覆出入,不離小青龍加減。所以用桂苓五味甘草湯先治沖氣,沖氣即低,而反更咳胸滿,因水在膈間不散。再變前方,去桂加乾薑細辛以治其咳滿,咳滿即止。第三變,而更復渴沖氣復發者,以細辛乾薑為熱藥也,服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者,法當冒,冒者必嘔。嘔者,復納半夏以去其水,水去嘔止。第四變,其人形腫者,以水尚在表也,加杏仁主之。其證應納麻黃,以其人遂痹,故不納之。若逆而納之必厥,所以然者,以其人血虛,麻黃發其陽故也。第五變,若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。前四變,隨證加減施治,猶未離本來繩墨。至第五變,其證頗似戴陽,而能獨斷陽明胃熱,乃加大黃以利之。按陽明病面合赤色,不可攻之,為其腎虛陽氣不藏,故以攻下為戒,而此平昔陰虧血虛,反用大黃利之者。以其證變疊見,雖有面熱如醉,脈見寸沉尺微,洵非表邪怫鬱,而為胃中熱蘊無疑,竟行滌飲攻熱,恬不以陰虛為慮而致扼腕也。嗟夫!仲景治咳,全不從咳起見,治其支飲,下其逆氣沖氣,法中之法,遊刃有餘矣。

咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。咳而脈浮者,厚朴麻黃湯主之。咳而脈沉者,澤漆湯主之。

上氣而作水雞聲,乃是痰礙其氣,氣觸其痰,風寒入肺之一驗耳。發表下氣潤燥開痰四法,萃於一方,用以分解其邪。若咳而脈浮,則外邪居多,全以散邪為主,用法,即於小青龍湯中除去桂枝芍藥甘草,加厚朴石膏小麥,仍從肺病起見。以桂枝之熱,芍藥之收,甘草之緩,概示不用,而加厚朴以下氣,石膏以清熱,小麥以引入胃中,助其升發之氣也。若咳而脈沉,為邪在營分,即肺之里也。熱過於營,吸而不出,其血必結,血結則痰氣必外裹,故用澤漆之破血為君,加入開痰下氣,清熱和營諸藥,俾壘一空,元氣不損,制方之妙若此。

火逆上氣,咽喉不利者,止逆下氣,麥門冬湯主之。

此胃中津液乾枯,虛火上炎之證。凡肺病有胃氣則生,無胃氣則死。胃氣者,肺之母氣也。故於竹葉石膏湯中,偏除方名二味,而用麥冬數倍為君,兼參、草、粳米以滋肺母,使水殼之精微,皆得上注於肺,自然沃澤無虞。當知火逆上氣,皆是胃中痰氣不清,上溢肺隧,占據津液流行之道而然,是以倍用半夏,更加大棗,通津滌飲為先,奧義全在乎此。若濁飲不除,津液不致,雖日用潤肺生津之劑,烏能建止逆下氣之績哉?俗以半夏性燥不用,殊失仲景立方之旨。

戴人云:肺為諸咳之門戶,每為六氣所乘。如風乘肺者,日夜無度,汗出頭痛,痰涎不利;熱乘肺者,喘急而嗽,面赤潮熱,甚者熱甚於中,手足反寒,熱移於下,便泄無度;火乘肺者,咳喘上壅出血,甚者七竅血溢;燥乘肺者,氣壅不利,百節內痛,頭面汗出,寒熱往來,皮膚乾枯燥癢,大便秘,痰膠血腥;寒乘肺者,嗽急而喘,惡寒無汗,鼻塞身疼,發熱煩躁;濕乘肺者,痰涎不利,面腫喘急,至於濕痰內動為咳,又必因風因火因熱因寒,所挾各不相同,至於乘肺則一也。咳嗽外感六氣鬱而成火,必六淫相合;內傷五臟相勝,必五邪相併。有此不同,而中間又有斂散二法,斂者,謂收斂肺氣也;散者,謂解散寒邪也。宜散而斂,則肺受寒邪,一時斂住,為害非輕;宜斂而散,則肺氣怯弱,一時發散而走泄正氣,害亦非小。且如感風咳嗽,已經散後,其表虛,復感寒邪,虛邪相乘又為喘嗽。若欲散風則愈虛其肺,收斂則愈滯其邪,當先輕解,漸收斂之,肺不致虛,邪不致滯,咳嗽自止矣。

經言臟腑皆有咳嗽,嗽屬肺,何為臟腑皆有之?蓋咳嗽為病,有自外而入者,有自內而發者,風寒暑濕,先自皮毛而入。皮毛者肺之合,故雖外邪欲傳髒,亦必先從其合而為嗽,此自外而入者也。七情鬱結,五臟不和,則邪火逆上,肺為氣出入之道,故五臟之邪上蒸於肺而為咳,此自內而發者也。然風寒暑濕有不為嗽者,蓋所感者重,竟傷臟腑,不留於皮毛。七情亦有不為嗽者,蓋病尚淺,止在本髒,未即上攻,所以《傷寒》以有嗽為輕,而七情鬱結之嗽久而後見。治法,當審脈證三因,若外因邪氣,止當發散,又須原其虛實冷熱;若內因七情,與氣口脈相應,當以順氣為先,下痰次之。

戴復庵云:咳嗽因風寒者,鼻塞聲重惡寒者是也。火者,有聲痰少面赤者是也;勞者,盜汗出;兼痰者,多作寒熱;肺脹者,動則喘滿,氣急息重;痰者,嗽動便有痰聲,痰出嗽止。五者大概耳,亦當明其是否也。

趙養葵曰:咳謂無痰而有聲,肺受火爍也;嗽是有聲而有痰,脾受濕傷也。雖分五臟六腑之殊,而其要皆主於肺。蓋肺為清虛之腑,一物不容,毫毛必咳,又肺為嬌髒,畏熱畏寒,火刑金爍故嗽,水冷金寒亦嗽。故咳嗽者,必責之肺,而治法不在於肺而在於脾,不專在脾而反歸重於腎。蓋脾者肺之母,腎者金之子,故虛則補其母,虛則補其子也。

勞嗽見血,有勞傷元氣,內火妄動而傷肺者,亦有勞傷腎水,陰火上炎而傷肺者。有因過服天冬生地黃等寒藥,損傷脾胃,不能生肺氣而不愈者;有因誤服知、柏之類,損傷陽氣,不能生陰精而不愈者,凡此皆脾肺虧損而腎水不足,以致虛火上炎真髒為患也。須用異功散加門冬、五味補脾土而生肺金,用六味丸滋腎水而生陰精,否則不救。

凡陰虛火盛,乾咳少痰,及痰咯難出之嗽,妄用二陳湯,轉劫其陰,而生大患矣。

張介賓云:大法,咳嗽治表邪者,藥不宜靜,靜則留連不解,變生他病,故忌寒涼收斂,經所謂肺欲辛者是也。治里證者,藥不宜動,動則虛火不寧,燥癢愈甚,故忌辛香燥熱,所謂辛走氣,氣病無多食辛是也。然治表者,雖宜動以散邪,若形病俱虛者,又當補中氣而佐以和解,倘專於發散,則肺氣益弱,腠理益疏,邪乘虛入,病反增劇也;治內者,雖當靜以養陰,若命門火衰不能歸元,則參、姜、桂、附在所必用,否則氣不化水,終無濟於陰也。至若因於火者宜清,因於濕者宜利,因痰者降其痰,因氣者理其氣,隨其所見之證而兼以調之。大抵風邪胃火,此實熱為患,易治。惟肺腎虧損,此真髒為患,最難治。在老人虛人,皆宜溫養脾肺,稍兼治標為當。

石頑曰:經雲,勞風法在肺下,其為病也,使人強上冥視,唾出若涕,惡風而振寒,此為勞風之病。治之以救俯仰,巨陽引,精者三日,中年者五日,不精者七日。咳出青黃涕,其狀如膿,大如彈丸,從口中若鼻中出,不出則傷肺,傷肺則死也。此段奧義,從無正釋,今特明之。夫人勞力則肺氣脹滿,俞穴大開而汗泄,斯時感冒,風邪乘其俞穴之開,直入肺下,少頃俞穴仍閉,其邪有入無出,鬱閉不通,而生痰聚飲,流入膺胸肩背經絡竅隧之中,故使人強上冥視。強上者,身半以上為風所中,而胸背強戾,但可仰臥而不能俯,非若腎風之不能正偃也。冥視者,邪害空竅,所以目睛反戾,半開不動,不能視物也。唾出若涕者,痰飲上溢之徵也。惡風振寒者,肺氣受困,木邪反肆為虐也。風寒之邪,必由巨陽而尋出路,今邪在肺下,逼近胃口,既不能從表而解,又非實熱燥結,可攻下而除,勢必藉資膀胱陽氣,上吸胸中,使陰噎鬱閉之邪,庶得從上解散。本乎天者親上,故涕從口鼻而出,其色青黃,其狀如膿者,風邪挾肝膽而乘脾胃之候也。大如彈丸者,乃久已支塞肺竅之結痰,見邪蓄之盛也,設不急治,則傷肺而死矣。故治此證者,當急使巨陽之上引,則肺氣清肅下行,而風邪痰涕方得上出,胸中既空洞無餘,自然俯仰無礙矣。又須知此證邪氣入深,即使治得其當,雖精壯之人,亦必服藥三日,始得見效。若治中年者,及不精壯者,更須五日七日為期。設遇羸老困憊之人,胃氣浸衰,不能行其藥力,何能計日取效哉!治此者,惟《金匱桂苓五味甘草湯薑汁竹瀝,瘥堪對證。蓋桂枝上散肺下邪風,下通膀胱陽氣;茯苓先升後降,專祛肺下濁飲;五味約束桂枝辛散,使津液不隨氣外泄,而為巨陽之嚮導;甘草之甘緩,使三味緩留膈上,共成匡濟之功。若痰逆勢甚者,又當用桂枝二越婢一湯小青龍加石膏湯。稟氣素虛者,炙甘草湯,皆為合劑。奈何守真宣明論》,特舉芎枳丸,專治此證,未審何所見而云然,是予不敢附會也。凡咳嗽,飲水一二口而暫止者,熱嗽也;呷熱湯而暫停者,冷嗽也。治熱嗽,以小柴胡桔梗;冷嗽,理中湯五味

感風者,鼻塞聲重,傷冷者,淒清怯寒。挾熱為焦煩,受濕為纏綿,瘀血則膈間腥悶,停水則心下怔忡,或實或虛,痰之黃白,唾之稠粘,從可知也。感風而嗽者,脈浮惡風自汗,或身體發熱鼻塞,或鼻流清涕,欲語未竟而咳,宜桂枝湯香豉細辛。然火嗽亦有鼻流清涕,語未竟而咳者,但風則一嗽便多稠痰,火則頓咳無痰,為明辨耳。感寒而嗽者,脈緊惡寒,發熱無汗鼻塞,遇寒則咳,內有鬱熱痰結也,華蓋散,兼喘,九寶湯。暴感風寒,二氣相兼而咳嗽,鼻塞聲重者,芎蘇散。肺感風寒咳嗽,倚息不得臥,背寒則嗽甚,小青龍湯桂苓五味甘草湯,各隨方下變證加減。客邪傷肺,久嗽不止,寧嗽化痰湯。形寒飲冷咳嗽,兼腹痛脈弦者,小建中湯桔梗以提肺氣之陷,寒熱自汗,加黃芪。冬月嗽而發寒熱,謂之寒嗽,小青龍湯杏仁。冷熱嗽,因增減衣裳,寒熱俱感,遇乍寒乍熱亦嗽,飲熱飲冷亦嗽,脈浮,風重,金沸草散;脈數或澀,熱重,葳蕤湯川芎,加香豉三錢。入房汗出中風,嗽而面赤,《內經》謂之內風,脈浮緊,小青龍;脈沉緊,真武湯。飲酒中風,多汗而嗽,謂之漏風桂枝湯澤瀉、術、麻黃根。水腫脈浮自汗,喘嗽便秘,小青龍葶藶木香。喘嗽脈沉畏寒,生料濟生腎氣丸煎服。有先傷風,咳嗽未除,更傷於熱而咳嗽聲嘶者,為熱包寒,葳蕤湯加減。有素咳嗽人,更感於寒,而咳嗽聲啞者,為寒包熱,金沸草散芍藥石膏,不應,用越婢湯。熱嗽失音,多服寒劑,聲愈不出者,古今錄驗續命湯發之;輕則消風散僵蠶蟬蛻,加桔梗薄荷,以生薑汁調服,冷熱嗽失音尤宜。夏月嗽而發熱者,小柴胡石膏知母。但手足心熱而不發熱者,瀉白散橘紅桔梗;不應,涼膈散去硝、黃,加葳蕤蜂蜜。傷熱而嗽者,脈數煩渴引飲,咽喉干痛,鼻出熱氣,喉聲不清,咳唾稠粘,其痰屢咳而難出,色黃且濃,或帶血縷,或出血腥臭,或堅如蜆肉,不若風寒之嗽,痰清而白也,葳蕤湯;風熱相兼,加減蔥白香豉湯。凡咳嗽面赤,胸腹脅常熱,惟手足乍有涼時,其脈洪者,熱痰在膈上也,小陷胸湯。感濕嗽者,脈細而緩,身體重着,骨節煩疼,或自汗,或小便不利,麻黃加術湯;有一嗽痰即出者,胛濕勝而痰滑也,有連嗽十數聲,痰不即出者,肺燥勝而痰澀也;咳而無痰者,以甘寒潤其肺;痰多致嗽者,以辛平燥其脾;形盛自汗,脈緩體重嗜臥之人咳者,脾濕勝也,二陳防己黃芪白朮之類。兼食積痰垢壅塞不利者,千緡湯蕩滌之;兼食積痰氣蘊釀火邪者,二陳加枳、術、黃連消導之。秋深傷熱咳嗽而洒淅惡寒發熱者,千金麥門冬湯。但嗽無寒熱,痰不得出,極力咯之乃得一絲粘痰者,千金五味子湯。咳而無聲者,肺氣傷而不清,乃痰鬱火邪在中不能上出,此肺燥也,桔梗湯貝母葳蕤、蜜炙枇杷葉潔古云:咳而無痰者,以辛甘潤其肺,蜜煎姜、橘,蜜燒連皮胡桃。虛人當用人參同蜜燒胡桃,不時細嚼,或二味煎服最妙,即觀音應夢散。久嗽聲颯者,古法用酥蜜膏,今改用生地黃煎,取辛以潤之。咳嗽聲啞,氣促滿悶,語聲不出者,心包火盛而肺氣受傷也,古法用通聲膏,今改用千金地黃煎,取潤以泄之。蓋聲颯雖雲金實不鳴,久嗽多緣肺氣枯槁,是當清潤為主,實則二陳、桔、薄、葳蕤,蜜煎姜、橘之類;枯則生脈二冬款冬竹茹,亦加蜜煎姜、橘;又當詳形氣之肥瘠,時令之寒喧而為施治;聲啞須分暴久,暴多寒鬱熱邪而肺絡壅塞,久多熱傷肺痿而真氣受傷。壅則麻杏甘石,苓、半、姜、橘等,隨微甚以搜滌之;傷則異功生脈保元,參脈證以培養之。若風熱心煩,咳喘便秘,脾胃熱壅,食不下者,千金地黃煎主之,不可拘於成則而廢活法也。若喘咳失血,聲颯音啞,食少便泄之金破不鳴,岐彭不能圖治也。其生薑治咳嗽聲啞,惟暴嗽寒郁,肺氣不通者為宜,若久嗽熱傷肺氣而喑者,雖二冬二母二地黃芩花粉等,寒涼斂肺,為之禁劑;而麻、杏、辛、桂辛散耗氣,亦為戈戟;其訶子五味酸澀固氣,尤須慎詳。壅嗽聲重痰稠,或咳有血,以薄荷生胡麻各一撮細嚼,煎蘇子降氣湯送下。七情饑飽嗽,動傳臟腑正氣,致邪上逆,結成痰涎,肺道不利,四七湯杏仁五味人參阿膠麥冬。勞心思慮,心血耗散,人每有思慮,則心火上乘,必發乾咳,此為神傷,雖服藥亦難取效,以歸脾湯麥冬五味,作膏蜜收;其木香或減半,或換砂仁,另為細末,離火加入,不時滋養方妙。大抵乾咳,乃燥氣乘肺,屬火郁證,乃痰鬱火邪在肺,先用逍遙散苦桔以開之,後用六味丸五味以補之,不已,則成勞。此證不得志者有之,咳嗽痛引肩背,雖久不已,不可誤認為虛,此屬三焦鬱火,加味逍遙散。濁痰,加味導痰湯。如咳而脅痛,宜疏肝氣,枳殼煮散,或去川芎青皮柴胡香附薑汁之屬。肥盛氣實者,二陳湯白芥子。火熱咳嗽,喉啞痰濃,或大便秘結者,涼膈散桔梗。凡內傷氣虛不能上輸於肺,而時嗽時止,其人黃白少神,脈亦虛微少力,補中益氣升麻,加煨葛根麥冬五味,或兼腎水不足,前湯送下都氣丸。咳嗽痰中見血而脈細者,此火邪傷血分也,歸脾湯;若痰中微有少血,或血絲,此肝血傷也,補中益氣升麻,加白芍丹皮。前後心脹,喉中有血腥氣,氣口脈澀,此膈間有蓄血也。試法,呷熱薑湯作呃者,瘀血也,犀角地黃湯童便桃仁大黃攻散之,或平胃越鞠,加韭汁童便消伐之。氣竭肝傷而咳嗽血腥者,四烏鰂骨一藘茹丸。內傷瘀積在胃,不時吐血者,其人面色槁而滯,脈多弦澀,當先與百勞丸去瘀,後用異功六君調補。有兼停飲食而咳,須用消化之方,不可用烏梅粟殼酸澀藥。其寒邪未除,宜用發散之劑,不可便用補藥。咳嗽而面白,悲,嚏,或咳白痰白沫,屬肺胃虛寒,若胸脅逆滿,牽引背痛,心腹冷痛,飲食即吐者,溫肺湯。口甘涎沫流,脈沉弦細遲,屬中寒。口出清水,心下汪洋作嘈雜,胸脅脹痛不食,屬冷凍飲料停於胃中,攻肺則咳,半夏溫肺湯,兼蘆吸散亦妙。嗽而聲喑氣乏,寒從背起,口中如含冰雪,甚則吐血,此肺氣不足,胃氣虛寒也,千金補肺湯。嗽而聲啞脈細者屬寒,宜半夏生薑細辛以辛散之。

如飲冷熱酒,傷肺致嗽,謂之湊肺;或兼煎爆傷胃,咳嗽咽癢,痰多唾血,喘急脅痛,不得安臥改定紫菀茸湯,咳嗽嘔吐並作,為肺胃俱病,先安胃氣,二陳蘆根薑汁、姜制枇杷葉;虛者,六君子桔梗。有咳嗽吐痰與食俱出者,此飲食失節,脾氣不利,清濁相干,二陳加枳、術、杏仁細辛。有食積痰嗽發熱,其人面青白黃色不常,面上有黃白紋痕者,二陳香附枳殼、曲、糵;食積發熱,加薑汁川連;停寒食作嗽,加炮姜。嗽而得食即緩者,脾虛也,異功散;有痰,六君子。外感咳嗽與陰虛咳嗽,尤宜辨晰。外感咳嗽則聲盛而濁,先緩後急,日夜無度,痰涎稠粘而喘急;陰虛勞嗽則聲怯而槁,先急後緩,或早甚,或暮甚,清痰少氣而喘乏也。陰虛脈弦而數,或細數,或澀,證兼盜汗,下午作寒熱,面色純白,兩頰赤,多清痰乾咳者,勞也,屬陰虛火盛,夜服六味丸,晨服異功散。久嗽之人,發散清肺俱不應,胸膈不利,咳唾膿血,坐臥不寧,語言不出者,將成肺痿之候也,紫菀散。肺熱頓嗽,肌膚灼熱,面赤如醉者,紫菀膏微利之。治嗽須分新久虛實,如久嗽脈弱,或雖洪大按之不鼓,屬肺虛,宜門冬五味子款冬紫菀之類斂而補之。酒色過度,虛勞少血,津液內耗,心火自炎,致令燥熱乘肺,咯唾膿血,上氣涎潮,其嗽連續不已,加以邪客皮毛,入傷於肺,而自背得之尤速,當與炙甘草湯。或黃芪建中丹皮。蓋丹皮辛香,調和營氣,治無汗骨蒸,故陰虛人解表,以丹皮為嚮導。好色之人元氣素弱,咳嗽不愈,喉中血腥,腸中隱痛,瓊玉膏,不應,加減八味丸,久服乃效。有暴嗽,諸藥不效,服生料鹿茸丸,即愈。此乃腎虛所致,不可以暴嗽而疑遽補之非,有便溺如常,飲食不妨而咳嗽不安,或兼血腥,年久不愈者,此肺胃虛熱也,異功散丹皮山藥。有肺胃虛弱,咳嗽喘促,或時吐血衄血,自汗盜汗者,門冬清肺飲。勞嗽,即火郁嗽,因火傷迫,遂成郁遏脹滿,一邊不得眠者難治。咳嗽吐粉紅痰,謂之吐白血,僅可綿延歲月,若血色正赤如朱,濃濃如漆,為守藏血,不治。有經年累月久嗽,服藥不瘥,余無他證,此是風寒客邪,久伏肺胃也,與勞嗽不同,三拗湯,佐以千緡湯,瘦人多火禁用。若飢時胸中大痛,唇面上有白點如粞,咽喉或癢或痛,而咳不可忍,脈極數,或忽大忽小,此必肺中有寸白蟲,飢則蟲上求食,痛嗽不寧也,一味百部熬膏,略加檳榔烏梅。上半日嗽多,屬胃中有火,竹葉石膏湯降泄之;胃氣虛者,補中益氣五味異功,並加山梔。午後嗽多,屬陰虛,六味丸麥冬五味以斂之。黃昏嗽者,火浮於肺,不宜用涼藥,都氣丸斂而降之。五更嗽甚者,胃中有食積也,二陳湯枳實川連以消導之;虛者,六君子薑汁川連。增補素問五臟六腑咳治例,肺咳千金五味子湯續斷地黃赤小豆,加麥門冬葳蕤細辛心咳涼膈散去硝、黃,加黃連竹葉肝咳枳殼煮散去芎、防,加肉桂橘紅蘇子脾咳六君子湯枳殼桔梗腎咳都氣丸麥門冬人參胃咳異功散蜀椒黃連烏梅。膽咳,小柴胡湯蘆根汁。大腸咳,補中益氣湯升麻桔梗。小腸咳,桔梗湯人參茯苓橘紅五味。膀胱咳,五苓散人參。三焦咳,局方七氣湯黃連枳實。久嗽服藥不應,可用熏法,款冬花將蜜拌潤,焙乾,入有嘴壺中燒,吸煙咽之。若胸中悶,舉起頭,以指掩定煙,稍間再吸。杏仁散肺中風熱,然肺實有火,因風寒者為宜。桑皮瀉肺氣,然性不純良,虛寒者當戒。補肺多用生薑,以其辛能發散也。栝蔞仁甘能潤肺,寒能降火,治熱嗽之要藥,陰虛血虛者勿用,以其能作嘔作瀉也。咳而吐痰,膺乳痛,當看痰色如何,若濃濁如膿,或帶血絲而臭,當從肺癰例治之。

【診】咳嗽之脈,浮為風,緊為寒,洪數為熱,濡細為濕。寸關澀難而尺內弦緊,為房勞陰虛;右關濡大,為飲食傷脾;左關弦數,為疲極肝傷;右寸浮短為傷肺,遲澀肺寒。咳嗽洪滑為多痰,弦澀為少血。肺脈微急,咳而唾血,脈或沉或浮,聲不損者,易治;脈來洪數,形瘦面赤,腎臟氣衰,不能上循於喉而聲啞者難療。亦有肺絡支塞而聲啞者,不在此例。暴病咳嗽,睡臥不下,為肺脹,可治。久病喘嗽,左側不能臥者,為肝傷,若精力未衰者可治。右邊不能臥者,為肺損,無問新久,皆不可治。久嗽脈弱者生,實大數者死。咳而脫形身熱,脈小堅急以疾為逆,不出十五日死。咳脫形,身熱脈疾,不過五日死。咳溲血,形肉脫,脈搏者死。咳嘔腹脹,且飧泄,其脈絕,不及一時而死。咳嗽形羸,脈形堅大者死,沉緊及伏匿者死,浮直者可治,浮軟者易治。咳而嘔,腹滿泄瀉,脈弦急欲絕者死。久嗽數歲,其脈弱者可治,實大數者死。其脈虛者必苦冒,其人本有支飲在胸中故也,治屬飲家。

石頑療吳江邑侯華野郭公,仲秋喘嗽氣逆。診之兩尺左關弦數,兩寸右關澀數。弦者腎之虛,澀者肺之燥,夏暑內伏肺絡,遇秋燥收之令,而發為咳嗽也。診後公詳述病情,言每歲交秋則咳,連發四載,屢咳痰不得出則喘,至夜坐不得臥,咳劇則大便枯燥有血。先曾服令高徒施元倩越婢湯,嗽即稍可,數日間堂事勞心,復咳如前,時元倩歸苕,松陵諸醫,治之罔效,因求洞垣之鑑,起我沉疴,答曰:公本東魯,腎氣素強,因水虧火旺,陰火上爍肺金,金燥不能生水,所以至秋則咳。咳劇則便燥有血,肺移熱於大腸之明驗也。合用千金麥門冬湯,除去半夏生薑之辛燥,易以葳蕤白蜜之甘潤,藉麻黃以鼓舞麥冬生地之力,與越婢湯麻黃石膏分解互結之燥熱同一義也。郭公曰:松陵諸醫,咸詆麻黃為發汗之重劑,不可輕試,僅用杏仁蘇子、甘、桔、前胡等藥,服之其咳轉甚何也?答言:麻黃雖雲主表,今在麥門冬湯中,不過藉以開發肺氣,原非發汗之謂,麻黃大青龍湯麻黃湯麻杏甘石湯方,其力便峻,以其中皆有杏仁也,杏仁雖舉世視為治嗽之通藥,不問虛實渾用,然辛溫走肺,最不純良,耗氣動血莫此為甚,熬黑入大陷胸丸,佐甘遂等搜逐結垢,性味可知。公首肯以為然,連進二劑,是夜便得安寢。次早複診,其脈之弦雖未退,而按之稍軟,氣口則虛濡乏力,因與六味生脈,加葳蕤白蜜作湯四服,其嗽頓減。郭公復云:向聞元倩有言,六味八味丸中,不可雜用參、術,而先生居之不疑,用之輒應,其義云何?答曰:六味為填補真陰藥,與人參同用,原非正理。此兼麥冬五味,緣合肺腎金水相生,當無留中戀膈之慮。善後之策,即以此方制丸,三時恆服不徹,至秋庶無復嗽之虞。先是公子柔痙,予用桂枝湯,及六味作湯,咸加蠍尾,服之而瘥。其後夫人素有敗痰失道,左右兩脅俱有結塊,大如覆杯,發則咳嗽喘逆,腹脅掣痛,六脈止促而按之少力。余用六君子膽星枳實香附沉香二劑,服之,大吐稠痰結垢一二升。因嘔勢太甚,甲夜渡湖速往,黎明至暑候之,嘔止嗽寧,脈息調勻,不必更進他藥矣。

江右督學何涵齋媳,內翰范秋濤女,素常咳嗽不已,痰中間有血點,恆服童真丸不徹。秋濤歿後,哀痛迫切,咳逆倍常,而痰中雜見鮮血,因與瑞金丹四服,仍以童真丸烏骨雞丸調補而安。

又治通政勞書紳太夫人,年五十餘,素稟氣虛多痰。數日來患風熱咳逆,咳甚則厄厄欲吐,且宿有崩淋,近幸向安。法當先治其咳,因以桔梗湯葳蕤白薇丹皮橘皮、蜜煎生薑四劑撤其標證,次與六君子葳蕤以安其胃氣,繼進烏骨雞丸方療其固疾,而夫人以久不茹腥,不忍傷殘物命,改用大溫經湯麋茸角䚡作丸,藥雖異而功則一也。

肺痿 肺脹

金匱》云:問曰,熱在上焦者,因咳為肺痿肺痿之病,從何得之?師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴小便利數,或從便難又被快藥下利,重亡津液,故得之。曰:寸口脈數,其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病,若口中闢辟燥,咳即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰。咳唾膿血,脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰

兩手寸口,原為手太陰肺脈,此雲寸口脈數,雲滑數,雲數虛,雲數實,皆左右三部統言也。其人咳,口中反有濁唾涎沫,頃之遍地者為肺痿。言咳者口中不乾燥也,若咳而口中闢辟燥,則是肺已結癰,火熱之毒出見於口,咳聲上下觸動其癰,胸中即隱隱而痛,其脈必見滑數有力,邪氣方盛之徵也。數虛數實之脈,以之分別肺痿肺癰,是則肺痿當補,肺癰當瀉,隱然言表。

肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之;若服湯已渴者,屬消渴

肺熱則膀胱之氣亦熱,小便必赤澀而不能多。若但吐涎沫而不咳,復不渴,反遺尿而小便數者,明非熱在上焦之肺痿,亦非重亡津液之所致,必系上焦虛冷,不能制下,以故小便無所收攝耳。此為肺中冷,陰氣上逆侮其陽氣故必眩,陰寒之氣凝滯津液故多涎唾,宜與甘草乾薑湯之甘辛以溫其脾肺也。若始先不渴,服溫藥即轉渴者,明是消渴飲一溲二之證,消渴又與癰疽同類,更當消息之矣。

喻嘉言曰:肺痿其積漸,已非一日,其熱不止一端,總由胃中津液不輸於肺,肺失所養,轉枯轉燥,然後成之。於是肺火日熾,肺熱日深,肺中小管日窒,咳聲以漸不揚,胸中脂膜日干,咳痰艱於上出,行動數武,氣即喘鳴,衝擊連聲,痰始一應。《金匱》治法非不彰明,但混在肺癰一門,況難解其精意。大要緩而圖之,生胃津,潤肺燥,下逆氣,開積痰,止濁唾,補真氣,以通肺之小管,散火熱,以復肺之清肅。如半身痿廢,及手足痿軟,治之得法,亦能復起,雖雲肺病,近在胸中,呼吸所關,可不置力乎。然肺癰屬在有形之血,血結宜驟攻;肺痿屬在無形之氣,氣傷宜徐理,兼潤肺燥。然肺雖燥而多不渴,勿以其不渴而用燥熱之藥,此辨證用藥之大法也。

肺痿涎唾多,心中溫溫液液者,炙甘草湯主之,此《外台》法也。肺痿虛寒,羸瘦緩弱戰掉,噓吸胸滿,《千金生薑溫中湯肺痿咳唾,涎沫不止,咽燥而渴,《千金生薑甘草湯肺痿咳嗽有痰,午後熱,並聲嘶者,古法用人參養肺湯,今改用紫菀散丹皮、姜、棗。心火克肺,傳為肺痿,咳嗽喘嘔,痰涎壅盛,胸膈痞滿,咽喉不利者,古法用人參平肺湯,今改用紫菀散葳蕤橘紅、姜、棗。肺痿咳嗽不已,往來寒熱,自汗煩渴者,古法用知母茯苓湯,今改用紫菀散知母銀州柴胡、姜、棗。蓋咳嗽聲嘶,咽喉不利,皆是火郁痰滯。必用生薑之辛以散之,然須蜜制,藉甘以潤之,此標本兼該之義也。劉默生言:痿本虛燥,總不離壯水清金,滋補氣血津液,消痰止嗽,宜天冬麥冬生地熟地知母人參葳蕤紫菀為主。痞結,去天冬生地,加橘紅蘇子。泄瀉,去天冬生地知母,加山藥茯苓,並用固本丸,不時噙化。肺痿咳嗽,痰中有紅絲,盜汗發熱,熱過即冷,飲食減少者,劫勞散。虛勞肺痿失音,咳唾腥血稀痰,或面上生瘡,人參蛤蚧散,丹方治肺痿,每日用人參細末一錢,入豬肺管內,砂鍋中煮爛,加蔥酒服效。肺痿咳唾,咽燥欲飲水者自愈,張口短氣者危,咳而口中自有津液,舌白苔滑,此為肺寒,甘草乾薑湯肺痿屬熱,如咳久肺㿜,喉啞聲嘶咯血,此屬陰虛,多不可治。肺痿六脈沉澀而急,或細數無神,脈口皮膚枯乾,而氣高息粗者死。

金匱》雲,上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風水,發汗則愈。

肺脹而發其汗者,即《內經開鬼門之法,一汗而令風邪外泄於肌表,水無風戰,白順趨而從下出也。

咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。肺脹咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者心下有水氣,小青龍加石膏湯主之。

接:二方分治肺脹,皆以其脈浮,當從汗解之例。越婢方中有石膏半夏,小青龍方中有半夏石膏,觀二方所加之意,全重在半夏石膏二味協力建功。石膏清熱,藉辛溫亦能豁痰;半夏豁痰,藉辛涼亦能清熱也。觀麥門冬湯方中,下氣止逆,全藉半夏入生津藥中,此二方又藉半夏入清熱藥中,仲景加減成方,無非生心化裁,後學所當神往矣。

上氣面浮腫,肩息,其脈浮大,不治,又加利,尤甚。

上氣之候,而至面目浮腫,喘息動肩,是肺氣壅逼,上而不下,加以脈浮大,氣方外出,無法可令內還而下趨,故云不治也。加利則上下交爭,更何以堪。

肺脹而咳,左右不得臥,此痰挾瘀血礙氣而脹,當歸丹皮赤芍桃仁枳殼桔梗半夏甘草竹瀝薑汁;如外邪去後,宜半夏海石香附栝蔞甘草為末,薑汁蜜調噙之。

喻嘉言治施眉蒼,肺痿喘嗽吐清痰,肢體痿軟,不能舉動,脈來虛數,以蛤蚧二十枚,酒浸酥炙,人參黑參各十兩,蜜丸,時噙化,不終劑而痊。

石頑治陸去非,肺痿聲颯吐痰,午後發熱自汗,左脈細數,右脈虛濡,平昔勞心耽色所致。先與生脈散保元湯,次與異功散加黃芪,並加姜、棗,與都氣丸晨夕兼進,調補半月而熱除痰止,月余方得聲清。

又治孫起柏肺脹,服耗氣藥過多,脈浮大而重按豁然,飲食不入,幸得溺清便堅,與局方七氣,每劑用人參三錢,肉桂半夏曲炙甘草各一錢,生薑四片,四劑霍然。蓋肺脹實證居多,此脈虛大,不當以尋常論也。

又治一尼肺脹,喘鳴肩息,服下氣止嗽藥不應,漸至胸腹脹滿,脈得氣口弦細而澀,此必勞力氣上,誤飲冷水傷肺,肺氣不能收斂所致也。遂與越婢湯麻黃,加細辛葶藶大瀉肺氣而安。

又治一酒客,嚴冬醉臥,渴飲冷茶,肺脹喘嗽,脈得氣口沉緊搏指,與小青龍芍藥,加葶藶半夏,一劑而痊。則知肺脹喘滿,當以葶藶為嚮導也。

肺癰

金匱》云:問曰,病咳逆,脈之何以知為肺癰?當有膿血,吐之則死。其脈何類?師曰:寸口脈微而數,微則為風,數則為熱,微則汗出,數則惡寒。風中於衛,呼氣不入,熱過於營,吸而不出。風傷皮毛,熱傷血脈。風舍於肺,其人則咳,口乾喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時時振寒,熱之所過血,為之凝滯,蓄結癰膿,吐如米粥,始萌可救,膿成則死。

肺癰之脈,既雲滑數,此復雲微數者,非脈之有不同也,滑數者已成之脈,微數者初起之因也。初起以左右三部脈微,知衛中於風而自汗;左右三部脈數,為營吸其熱而畏寒。然風入衛,尚隨呼氣而出,不能深入,所傷者不過在於皮毛,以漸舍肺俞,而咳唾振寒。茲時從外入者,從外出之易易也,若夫熱過於營,即隨吸氣深入不出而傷其血脈矣。衛中於風,得營中之熱留戀,固結於肺葉之間,乃致血為凝滯,以漸結為癰膿,是則有形之敗濁,必從瀉肺之法而下驅之,安在始萌不救,聽其膿成,而致肺葉腐敗耶!

咳逆上氣,時時唾濁,坐不得眠,皂莢丸主之。

火熱之毒,結聚於肺,表之里之,清之溫之,曾不少應,堅而不可攻,惟此無堅不入,聿成蕩滌之功,不可以藥之微賤而忽諸。若因外感所觸而成,當取用《千金桂枝去芍藥加皂莢湯最佳,足可補仲景之未迨也。

咳而胸滿振寒,脈數,咽干不渴,時吐濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰桔梗湯主之。

此上提之法也,癰結肺中,所以濁唾腥臭,乘其新造未固,提而出之,如其勢已入里,又當引之從胃入腸,此法殊不中用矣,所以宋人附以十六味桔梗湯,兼合葶藶瀉肺之意,外內合邪之治也。

肺癰喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。

此治肺癰吃緊之方也。肺中生癰不瀉其肺,更欲何待?然日久癰膿已成,瀉之無益;日久肺氣已索,瀉之轉傷。惟血結而膿未成,當亟以瀉肺之法奪之。若一身面目浮腫,鼻塞清涕出,為表證未罷,當先與小青龍湯一劑,後乃服之。

石頑曰:肺癰危證,乘初起時,極力攻之,庶可救療。《金匱》特立二方,各有主見。如患人平昔善飲嗜啖,痰濕漸漬於肺,宜皂莢丸;肥盛喘滿多痰,宜葶藶大棗瀉肺湯。《千金》補所不足,復立桂枝去芍藥加皂莢湯以治風寒客邪感觸發熱之證。葦莖湯以治心脾過勞,肺氣不化,水道不利之疾,功效最速。宋人又有十六味桔梗湯,雖未盡善,亦可以備諸治之採用。若畏其峻,而守王道之方,真養癰以待斃耳,明眼者辨治宜早也。

凡咳嗽吐臭稠痰,胸中隱痛,鼻息不聞香臭,項強不能轉側,咳則遺尿,自汗喘急,呼吸不利,飲食減少,脈數盛而芤,惡風毛聳,便是肺癰之候。蓋由感受風寒,未經發越,停留肺中,蘊發為熱,或挾濕熱痰涎垢膩,蒸淫肺竅,皆能致此。慎不可用溫補保肺藥,尤忌發汗傷其肺氣,往往不救。《金匱皂莢丸葶藶大棗瀉肺湯、《千金桂枝去芍藥加皂莢湯葦莖湯、宋人十六味桔梗湯,俱肺癰專藥。初起用葦莖湯,此方大疏肺氣,服之使濕瘀悉趨溺孔而去,一二服即應。脈浮表熱,加蔥白香豉;氣口脈盛,加犀角竹茹;痰多,加貝母蔞仁蛤粉;引痛,加紫菀白蜜。初起咳逆不利,二味桔梗湯貝母紫菀;多汗,加防己黃芪。潰後唾膿血不止,葶藶薏苡瀉肺湯隨證加減。咳有微熱煩滿,胸中塊壘甲錯者,《千金》用合歡皮一味,日取掌大一塊煎湯服。平昔勞心思慮多鬱火人,唾臭痰鮮血,此屬陰火,但與生料六味丸麥冬紫菀之類;若誤投參、芪補氣補火,臭痰轉甚者,急宜上法加童便,服之自清。初起疑似未真,生大豆絞漿飲之,不覺腥氣,便為真候。大抵聲音清朗,膿痰稀澤,或間有鮮血,飲食知味,胸脅不疼,或咳則微痛,痛在右畔肺之長葉,而坐臥得寧,形色如常,便溺自調者可治。若潰後大熱不止,時時惡寒,胸中隱痛,痛在左畔肺之短葉,此金氣淺薄,潰後最難平復。而喘汗面赤,坐臥不安,飲食無味,膿痰腥穢不已者難治。若喘鳴不休,唇反,咯吐膿血,色如敗鹵,滃臭異常,正氣大敗,而不知痛,坐不得臥,飲食難進,爪甲紫而帶彎,手掌如枯樹皮,面艴顴紅,聲啞鼻煽者不治。肺癰初起,脈不宜數大,潰後最忌短澀。脈緩滑面白者生,脈弦急面赤者死。肺癰已破,入風者不治,即濃煎蔥白香豉湯頻服之,然多不救。

肺癰丹方,初起唾臭痰沫,用陳年芥齏汁,溫服灌吐最妙。一方,用荷葉濃煎,稍入白蜜,不時服之,不問已潰未潰皆效。又方,以豬肺去心,竹刀剖去垢沫,取接骨木二兩,缶器中煮熟淡食,日服無間,五七日當效。潰後排膿,用金鯉湯,以小活鯉魚去腸垢,入貝母末三錢,隔水童便煮,和汁食之,日服一枚,皆屢驗。然不若薏苡根搗汁,燉熱服之,其效最捷。下咽其臭即解,有蟲者蟲即死出。薏苡肺癰專藥,然性燥氣滯,服之未免上壅,不及根汁之立能下奪,已潰未潰,皆可挽回,諸方皆不及也。肺癰潰後,膿痰漸稀,氣息漸減,忽然臭痰復甚,此餘毒未盡,內氣復發,必然之理,不可歸咎於調理服食失宜也。但雖屢發,而勢漸輕可,可許收功;若屢發而痰穢轉甚,脈形轉疾者,終成不起也。

經云:邪入於陰則喑。人卒然無音者,寒氣客於厭,則厭不能發,發不能下,至其開闔不致,故無音。

失音大都不越於肺,然須以暴病得之,為邪鬱氣逆,久病得之,為津枯血槁。蓋暴喑總是寒包熱邪或,本內熱而後受寒,或先外感而食寒物,並宜辛涼和解,稍兼辛溫散之,消風散薑汁調服,緩緩進之,或只一味生薑汁亦可,冷熱嗽後失音尤宜。若咽破聲嘶而痛,是火邪遏閉傷肺,昔人所謂金實不鳴,金破亦不鳴也,古法用清咽寧肺湯,今改用生脈散六味丸作湯,所謂「壯水之主以制陽光」也。肥人痰濕壅滯,氣道不通而聲喑者,二陳導痰開滌之,一切滋補,皆為禁劑。至若久病失音,必是氣虛挾痰之故,宜滋肺腎之化源,非生脈散都氣丸不可。凡咽干聲槁者,潤肺為主,生脈散異功散。若膈內作痛,破瘀為先,代抵當丸最妥。更有舌喑不能言者,亦當分別新久,新病舌喑不能言,必是風痰為患,類中風例治之,若肥人舌短不能言,或舌根強硬,導痰湯為主。若久病後,或大失血後,舌萎不能言,大虛挾寒例治之。要在臨證審察病因無誤,然中風暴病失音,多緣少陰真氣久虛而得,更兼遺尿五絕證見,不可治矣。若冬月咳嗽,寒痰結於咽喉,語聲不出者,此寒氣客於會厭,故卒然而喑也,麻杏甘石湯,或古今錄驗續命湯選用。若失音不語,已經發散潤肺而不應者,生脈散,並童真丸噙化之。若咳喘氣促,而胸中滿悶,聲喑不出者,肺胃氣燥,不能祛散余邪也,紫菀散主之。亦有叫罵聲嘶而喉破失音者,十全大補湯。若肺氣虛寒,為厲風所傷,喘咳聲嘶,或先傷熱,而寒鬱熱邪聲喑不出者,千金酥蜜膏。又咽痛起於四五日間,或因咳劇而得,或多稠痰結痰而咽喉上齶腫痛,其聲雖啞而尚有音破濁,脈大緩而右寸尤甚,此熱結於肺也,宜用辛涼之劑,如桔梗湯蔥白香豉荊芥薄荷。兼有風寒客邪,更須桂枝芍藥、姜、棗、膠飴之類,並以姜蜜制黃柏噙之,慎不可驟用斂降之藥。若暴啞聲不出,咽痛異常,卒然而起,或欲咳而不能咳,或無痰,或清痰上溢,脈多弦緊,或數疾無倫,此大寒犯腎也,麻黃附子細辛湯溫之,並以蜜制附子噙之,慎不可輕用寒涼之劑。二證寒熱天淵,不可不辨也。胎前產後失音,另詳本門。

石頑治西客王如嵩,觸寒來蘇,忽然喘逆聲喑,咽喉疼腫,察其形體豐盛而飲啖如常,切其脈象浮軟而按之益勁。此必寒包熱邪,傷犯肺絡也,遂以麻杏甘石湯,加半夏細辛,大劑葳蕤,二服喘止聲出,但呼吸尚有微疼,更與二陳、枳、桔、葳蕤之類,調理而安。

王唯一數年前雖有血證,而年壯力強,四月間忽患咳嗽,服發散藥後,痰中見血數口,繼服滋陰藥過多,遂聲颯而啞,時覺胸中氣塞,遷延月余。乃兄勤中鼎中,邀余往診。脈雖沉澀,而按之益力,舉之應指,且體豐色澤,絕非陰虛之候。因論之曰:台翁之聲啞,是金實不鳴,良非金破不鳴之比,因疏導痰湯人中黃澤瀉方,專一滌痰為務。四劑後,痰中見紫黑血數塊,其聲漸出,而颯未除。更以秋石人中黃棗肉丸服,經月而聲音清朗,始終未嘗用清理肺氣,調養營血藥也。

飛疇治郭代工,午日少食角黍,倦怠作瀉,曾用消克不效。因圊時跌仆,即昏迷不省,數日後邀予診視。六脈虛微欲脫,右臂不能轉動,聲喑無聞。時有用大黃消克之劑者,予急止之。此脾肺虛憊,安能任此,今縱有合劑,恐胃氣告匱,焉能行其藥力?惟粥飲參湯,庶為合宜。所謂漿粥入胃,則虛者活。遂確遵予言以調之,瀉止神寧,聲音漸出而蘇,能食後,亦惟獨參湯調養,不藥而愈。

經曰:諸病喘滿,皆屬於熱。寒則息遲氣微,熱則息數氣粗。咳嗽上氣,厥在胸中,過在手陽明、太陰。氣有餘則喘咳,上氣不足則息利少氣。肺氣虛,則鼻塞不利,少氣。實則喘喝,胸盈仰息。秋脈不及,則令人喘,呼吸少氣。勞則喘息汗出。邪入六腑,則身熱不得臥,上為喘呼。夜行則喘出於腎;淫氣病肺,有所墮恐,喘出於肝;淫氣害脾,有所驚恐,喘出於肺;淫氣傷心,渡水跌仆,喘出於腎與骨。肝脈若搏,因血在脅下,令人喘逆。喘咳者,是水氣並陽明也。不得臥,臥則喘者,是水氣之客也。起居如故而息有音者,此肺之絡脈逆也。二陽之病發心脾,其傳為息賁者,死不治。二陽,陽明也。土不能生金,而心火復刑之則肺傷,故息上奔而喘。乳子中風熱,喘鳴肩息者,脈實大而緩則生,急則死。乳子,言產後以乳哺子時,非嬰兒也。

戴復庵云:有痰喘,有氣急喘,有胃氣虛喘,有火炎上喘。痰喘者,凡喘便有痰聲;氣急喘者,呼吸急促而無痰聲;胃氣虛喘者,抬肩擷項,喘而不休;火炎上喘者,乍進乍退,得食則減,食已則喘。大概胃中有實火,膈上有稠痰,得食入咽,墜下稠痰,喘即暫止。稍久食已入胃,助其濕火,痰再升上,喘反大作。俗不知此,作胃虛治,治以燥熱之藥者,是以火濟火也。

趙養葵曰:喘與短氣分,則短氣是虛,喘是實。然喘多有不足者,短氣間有有餘者,新病亦有本虛者,不可執論也。如實喘者,氣實脈盛,呼吸不利,肺竅壅塞,右寸沉實,宜瀉肺。虛喘者,先覺呼吸氣短,兩脅脹滿,右尺大而虛,宜補腎。此腎虛證,非新病虛者乎。邪喘者,由寒邪伏於肺中,關竅不通,呼吸不利,若寸沉而緊,此外感也;亦有六部俱伏者宜發散,則身熱退而喘定脈出。此郁證,人所難知,非短氣中之有餘者乎。又一等似火非火,似喘非喘者,諸陽氣浮,無所根據歸,故上氣而喘也。其人平日若無病,但覺氣喘,非氣喘也,乃氣不歸源也。不知者,以其有火也誤以涼藥清之;以其喘急難禁也又用四磨之類寬之,下咽之後,似覺稍寬,少頃依然。豈知寬一分,更耗一分矣,惟大劑參、芪補劑,加補骨脂阿膠等以鎮於下,後以八味丸五味鹿茸,不時服之。又一等火郁之證,六脈俱澀,甚至沉伏,四肢悉寒,甚至厥逆,拂拂氣促而喘,卻似有餘,而脈不緊數,欲作陰虛,而按尺鼓指,此為蓄郁已久,陽氣拂遏,不能營運於表,以致身冷脈微,而悶亂喘急。當此之時,不可以寒藥下之,又不可以熱藥投之,惟逍遙散佐金丸之類宣通蓄熱,得汗而愈,後仍以六味丸養陰和陽可也。

喻嘉言曰:喘病無不本於肺,惟兼三陰者為最劇,而三陰又以腎為最劇,有此證者,首重在節慾,收攝腎氣,不使上攻可也。故喘病兼少陰腎者為最劇,腎火動則水氣升,其次則太陰脾,脾火動則濕氣升,又次則厥陰肝,肝火動則風氣升,是故治喘以治火為先也。然濁氣既隨火而升,火降而氣不降者何耶?以濁氣雖居於下,而肺之窠囊,可以僑寓其中,轉使清氣逼處不安。是雖以治火為先,然治火而不治痰無益也。治痰而不治窠囊之痰,雖治與不治等也。惟薑汁竹瀝,可以透窠囊耳。

李士材曰:《內經》論喘,其因眾多,究不越於火逆上而氣不降也。雖然,火則一,而虛實攸分。每見世俗一遇喘家,純行破氣,於太過者當矣,於不及者可乎?余嘗論證,因虛而死者十九,因實而死者十一。治實者攻之即效,無所難也;治虛者補之,未必即效,須悠久成功,其間轉折進退,良非易也。故辨證不可不急,而辨喘證尤為急也。巢氏嚴氏,止言實喘,獨王海藏雲,肺氣果盛,則清肅下行,豈復為喘,皆以火爍真氣,氣衰則喘,所謂盛者非肺氣也,肺中之火也。斯言高出前古,惜乎但舉其端,未能縷悉,請得其詳而言之。氣虛而火入於肺者,補氣為先,生脈散;有痰,六君子湯。陰虛而火乘金不得臥者,壯水為急,六味丸,虛則合生脈散。風寒者解其邪,華蓋散。濕氣勝者利其水,滲濕湯。暑邪者滌其煩,白虎湯。痰壅者消其痰,二陳湯。氣鬱者疏其郁,四七湯。肺脹者散其邪,脈浮大者,越婢加半夏湯;脈浮者,小青龍加石膏湯。腎虛火不歸源,八味丸,腎虛水邪泛濫,濟生腎氣丸,此治喘之大法也。

喘嗽氣從臍下衝上,而尺脈洪盛或數,兼見盜汗潮熱,屬陰虛,六味丸作湯,加補骨脂五味子,送下靈砂丹,誤用四磨必死,若作痰治亦危。有因氣而喘者,遇惱便發,脈必沉弦,此氣滯其痰也,蘇子降氣湯;若但喘不嗽,不分遠近,前湯吞靈砂丹。秋冬感寒,每夜連嗽不絕,大喘至天明方緩,脅動痞悶者,麻黃蒼朮湯。肺虛受寒而喘,參蘇溫肺湯。寒鬱熱邪,而喘中有積痰,遇冷即發,麻黃定喘湯。遠年咳逆上氣,胸滿痞塞,聲不出者,人參定喘湯。虛冷上氣,勞嗽喘乏,《千金》用半夏一升,人參生薑桂心甘草各一兩,水煎,分三次服。喘咳上氣不得臥,生薑橘紅人參紫蘇各一錢,五味數粒,煎服。腎與肺胃俱虛,喘嗽乏力,人參一錢,核桃肉三枚連皮蜜炙,煎服,神驗。腎氣上逆而喘,用連皮核桃肉三枚,生薑三片,臨臥細嚼即安。七情鬱結,上氣喘急,四磨湯四七湯選用。肥盛多痰,喘不得休,不能臥,人扶而坐數日者,千緡湯一服即安,或千緡湯導痰湯尤妙,然惟元氣未衰者宜之,虛人未可輕試也。喘而諸藥不效,腹堅脈實者,神保丸,大便溏者勿用。氣實人誤服參、芪而喘者,三拗湯瀉之。但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫者,古今錄驗續命湯,氣盛有餘,脈來滑實者勿用。經年喘嗽,遇寒更甚者,九寶湯寧嗽化痰湯選用。一切喘證,屬有餘者,治之即愈,若屬虛證,誤與泄氣,禍不旋踵,即暴喘腹脹,大便實者,方可用藥,加以溏泄,必死勿治。此陰火暴逆於手足太陰,所以喘脹,腎氣失守,所以便溏,其人雖強,不久當嘔血而死。

【診】脈宜浮遲,不宜急疾。喘逆上氣,脈數有熱,不得臥者難治。上氣面浮腫,肩息脈浮大者危。上氣喘息低昂,脈滑手足溫者生,脈澀手足寒者死。右寸沉實而緊,為肺感邪,亦有六部俱伏者,宜發散。大抵喘屬肺中火盛,脈浮滑者可治,若沉滑為腎虛陰火上逆難治。

短氣

短氣者,一屬支飲,脈必弦滑,平人無寒熱,冒眩,短氣不足出息者,實也。《金匱》云:短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之。仲景並出二方,分呼吸之短而治,妙義益彰。呼氣之短,用苓桂術甘湯以通其陽,陽氣化,則小便能出矣。吸氣之短,用腎氣丸以通其陰,腎氣通,則小便之關門利矣。又云:咳逆倚息,不得臥,小青龍湯;脹滿者,厚朴大黃湯小承氣湯一屬氣虛,東垣云:短氣者,肺主諸氣,五臟之氣皆不足,而陽道不行也。氣短小便利者,四君子茯苓黃芪;如腹中氣不轉者倍甘草;肺氣短促或不足者,倍參加白芍,使肝膽之邪不敢犯之。若失血後陰火上乘而短氣不足以息,或腎虛發熱唾痰者,生脈散加歸、芪、生地。病後產後,一切瘡疽潰後,氣虛不能接續,及年高病久,正氣耗散之人,雖有痰火,不可作有餘治,誤用耗氣之藥,禍不旋踵,須大劑生脈散為君,少佐陳皮,扶接元氣為主。

少氣

少氣者,氣少不足以言也。經曰:怯然少氣者,是水道不行,形氣消索也。又云:言而微,終日乃復言者,此奪氣也。又云:氣虛者,言無常也。又云:脾脈搏堅而長,其色黃,當病少氣。其治法不離獨參湯生脈散保元湯異功散之類。

逆氣

經曰:人有逆氣,不得臥而息有音者,是陽明之逆也。足三陽下行,今逆而上行,故息有音也。陽明者胃脈也,胃者六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥而息有音也。夫起居如故而息有音者,是肺之絡脈逆也,絡脈不得隨經上下,故留經而不行。絡脈之病患也微,故起居如故而息有音也。夫不得臥臥則喘者,是水氣之客也。夫水者,循津液而流也。腎者水髒,主津液,主臥與喘也。若四磨湯七氣湯,皆治陽明之氣逆;杏子湯小青龍湯越婢湯蘇子降氣湯,皆治肺絡之氣逆;麻黃附子細辛湯腎氣丸靈砂丹,皆治腎氣之逆。

哮證多屬寒包熱邪,所以遇寒即發,喉中水雞聲,有積痰在肺絡中,必用吐法以提散之,不可純用寒涼,常須兼帶辛散。小青龍湯探吐最妙,年高氣弱人忌吐。凡喘未發時,以扶正氣為主,既發時,以散邪為主。哮喘遇冷則發,其法有二:一屬中外皆寒,溫肺湯鍾乳丸冷哮丸選用,並以三建膏肺俞穴最妙。一屬寒包熱,越婢加半夏湯麻黃定喘湯,表散其邪,平時用蘆吸散亦妙。古人治寒包熱邪,預於八九月未寒之時,用滾痰丸下其熱痰,後至冬無熱可包,則不發矣。丹方治冷哮痰喘,用胡椒四十九粒,入活蝦蟆腹中,鹽泥煅存性,臥時,分三次醇酒服之,羸者涼分五七服,用之輒效。若有伏熱者誤用,喘逆倍劇,不可不辨。冷哮灸肺俞膏肓天突,有應有不應。夏月三伏中,用白芥子塗法,往往獲效,方用白芥子淨末一兩,延胡索一兩,甘遂細辛各半兩,共為細末,入麝香半錢,杵勻,薑汁調塗肺俞膏肓百勞等穴,塗後麻瞀疼痛,切勿便去,候三炷香足,方可去之,十日後塗一次,如此三次,病根去矣。遇厚味則發者,用萊菔子炒研一兩,豬牙皂莢燒存性三錢,共為細末,薑汁調蒸餅為丸,綠豆大,每服五十丸,沸湯或枳實湯下,名清金丹,消其食積,則肺胃自清,仍當薄滋味以清肺胃之氣。傷咸冷凍飲料食而喘者,用白面二錢,砂糖二錢,飴糖餅化汁,捻作餅子,爐內炸熟,劃出,加輕粉四錢,令患人食盡,吐出病根即愈,年幼體虛者,分三四次服之。蓋咸哮肺胃受傷,白面、砂糖、膠飴甘溫戀膈,使之留連病所,引領輕粉搜滌淤積之痰上涌,三涌三補,屢建奇功。補用五味異功稍加細辛服之,醋嗆而嗽,甘草二兩,中半劈開,用豬膽汁五枚,浸五日,火炙為末,蜜丸,茶清吞二錢,臨臥服之。凡哮證見胸凸背駝者,此肺絡敗,為痼疾,不治。

飛疇治韓順溪內子,患喘證月余,服破氣寬胸豁痰清火等藥,不效,發表利水亦不應,其疾轉急,稍動則喘難休息。診之,六脈細數,而面赤戴陽,用大劑六味地黃作湯,加青鉛兩許,一服而緩,二服而止。


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